针灸科门诊病历范文30份(6篇)

针灸科门诊病历范文30份 第1篇

基于射频卡芯片AT88SC6416CRF设计的门诊电子病历

关键词：射频识别系统?电子病历?AT88SC6416CRF

1引言

射频卡（简称RF卡）是一种新式非接触IC卡，具有使用寿命长、对读写设备（PCD）无物理磨损、不存在因接触而引起病菌交叉传染等优点，所以特别适用于在医院这种特殊场所进行信息储存。RF卡的关键部分为镶嵌在卡片内部的RF芯片，下面以AT-MEL公司的AT88SC6416CRF射频卡芯片为例来讨论其在门诊电子病历中的应用。

2芯片简介

AT88SC6416CRF射频卡芯片在出厂时已被做成封装好的微型模块，其体积仅为5．06×8．00×0．38mm3。内部带有64kB的用户EEPROM和2kB的系统EEPROM，遵循ISO14443B标准，使用13．56MHz频段，内设防重叠系统，可支持多卡同时使用。该器件采用3组64位长、相互加密校验的密钥和密码对，能重复写100?000次以上，数据可保持10年，并可抵抗各种恶劣的使用环境，温度使用范围为－40～＋85℃。AT88SC6416CRF采用开放式结构，具有良好的兼容性，允许用户自行选择读卡设备同时与常用的PHILIPS公司的MC531兼容，而且价格低廉，每个芯片售价不到7元人民币。

3内部结构

AT88SC6416CRF射频卡芯片内部分为RF射频接口电路和其它数字电路两大部分，其功能组成框图如图1所示。

3．1系统配置区结构

AT88SC6416CRF内有大小为2．048bit的EEP-ROM单元，称为系统配置区，专门用于存储系统数据，如密码、数据编码方式和用户内存中每个扇区的安全级别定义等。对配置区的操作可通过安全熔丝技术对卡的配置区等特定部分的编程写入进行控制。该类操作只能由系统开发者以规定的控制时序逻辑来完成，普通的最终用户?如电子病历卡的使用者?无法改变其中的信息。

3．2用户区内存结构

AT88SC6416CRF给用户提供有8192个字节?64kB?的EEPROM存储容量，整个用户内存划分为16个扇区，编号为扇区0～扇区15。每个扇区有16个页（page），每个页的长度为32个字节，这样，一个扇区共有32Byte×16＝512Byte。用户区内存具体的分配结构如表1所列。

表1用户EEPROM具体分配结构

扇区共512个字节1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF扇区1～扇区14000……1FF扇区共512个字节1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF

3．3用户区内存的存取

在读卡器（即PCD）对RF卡进行配置时，将会加载安全认证协议，并对每一次读／写操作的当前密码进行双向校验，同时用此安全认证机制来验证数据的正确性。为了保证每个用户扇区的数据安全，每个用户扇区可以配置成自由读／写数据，或者设置操作密码。各个不同的用户扇区可以设置自己互不相同的密码。AT88SC6416CRF芯片内部设有特殊计数器，同时可以限定尝试密码的次数，还可以有效地抵抗外界暴力破解密码的攻击。具体的安全认证过程如图2所示。

在RF卡和识别系统建立起信任关系前，首先应将自己的卡号送给识别系统，以使识别系统计算出一个验明身份的ChallengeA，并将它送给RF卡进行校验。RF卡接着计算验明身份的ChallengeB，同时将它送回给识别系统进行校验。完成第一次双向校验后，识别系统开始读取密码，并由RF卡对读取的该密码进行检查，检查通过后，将发送检验用的Checksum和数据给识别系统，以便由识别系统对Checksum进行校验。完成上面的第二步双向校验后，识别系统将写密码、数据和Checksum送给RF卡，再由RF卡对Checksum进行校验。完成这第三步双向校验后，双方即可建立起信任关系，同时识别系统即可对RF卡执行读／写操作。

在用户卡与识别系统进行初始化系统配置区时，应当将不同类型的数据存储在不同的区域(即存储在多扇区的结构内)，而且只有在分别进行了安全认证后，才能进行存取操作；实际上，也可以给多个扇区选择同样的安全模式，以便把这些扇区当作一块整体存储区域来操作。这种特点为该卡的使用带来了极大的灵活性。

4工作原理

笔者设计的这种射频识别系统是由镶嵌有AT88SC6416CRF以及天线的用户卡片（PICC）和读写PICC的PCD系统共两部分组成。其中PCD有两种构成方法，第一种是用现成的ISO14443B读写OEM模块，它带有与PC机可以直接相连的接口，因而可以方便地实现对PICC的操作；第二种方法是只使用专用芯片RF531，它可与MCU（如AT89C52）一起构成PCD，该种方法比较复杂，但由于是从底层做起，灵活程度高，成本也较低。本文具体讨论后者，其电路主要结构如图3所示。

这种方法构成的.整个射频识别系统的基本原理是：根据ISO14443－2规定的要求，用PCD来产生通信的射频场，其工作场频为13．56MHz，该射频场主要通过发射天线给作用范围（10cm）内的PICC传送功率。首先由PCD向PICC发一组固定频率的电磁波，在电磁场的激励下，RF芯片内的LC串联谐振电路产生共振，从而使电容内有了电荷。在这个电容的另一端接有一个单向导通的电子泵，它可以将电荷送到另一个电容内并储存，当所积累的电荷达到规定的电压值时，此电容可作为电源对卡内其他部分的电路提供工作电压，同时将RF芯片内的数据发射出去或接收PCD的数据。

PICC和PCD之间的双向通信遵循ISO14443－2通信标准，主要的通信参数有位持续时间、二进制相移键控、调制系数、不归零NRZ－L位编码方式和副载波。双方具体的识别和对话过程如下：PCD的射频工作场激活→PICC静待来自PCD的命令→PCD命令的传送→PICC响应的传送。

实现整个系统的设计程序代码比较复杂，限于篇幅，本文将不一一列举，有兴趣者，可以参考其它有关文献。

5典型应用

鉴于AT88SC6416CRF的特点和医院信息化的需要，笔者已将该芯片组成的PICC（便携式门诊病人病历卡）运用到日常的医疗活动中。由于该款RF芯片具有64kB容量的用户EEPROM，因此，根据其自身特点?可以将其全部作为一个大的存储单元?考虑到加密和校验位的开销，每个汉字用20bit，其容量足可存储3276个汉字，可完全满足记录患者门诊病历的需要，从而方便用来存储病人的姓名、性别、年龄、药物过敏史、医疗保险ID号、每次就诊记录和辅助检查结果等文本信息。有了该电子病历，病人就诊时只要在挂号处通过一定流程，（具体为：PCD读卡→打印出处方单→在医生处通过PCD调入以往病历记录→诊疗活动结束→）就可以将本次就诊信息（包括辅助检查结果）记入电子病历以完成诊视过程。医院使用该系统时，只要在现有的医院管理信息系统的基础上，再在挂号处和门诊部的每个工作站增加一个PCD，而不需要很多的资金投入，就可以轻松的实现门诊病人病历的无纸化，从而提升医院微机应用档次，更好地适应建设数字化医院的时代要求。

针灸科门诊病历范文30份 第2篇

在这两年里，我带领着中医科全体医护人员与院班子保持高度一致，以“团结协作，敢于担当，开拓创新，结果至上”的16字方针为指导思想，增强科室人员的凝聚力和向心力，发挥团队力量，共同提高，共同进步。

一、政治思想方面：不造谣，不传谣，不信谣。深入学习贯彻十九大精神，走群众路线。认真学习执行中央“八项规定”，遵守社会法纪法规，道德观念强，做风正派，无违法乱纪行为。平时严格要求自己，同时加强对科内医护人员的政治思想教育，组织学习有关制度和规定，依法行医，廉洁行医，确保无违法乱纪行为。认真学习《中国_纪律处分条例》，学习先锋模范典型事迹，自觉维护党的良好形象和权威性。20--年，我郑重的向党组织递上了入党申请书，虽然还没有成为一名正式党员，但我认真履行党章上所要求的一切，严格要求自己，接受党组织和同志们的监督，严于律己、勤奋进取，为党的事业、为我国的社会主义向现代化事业贡献我毕生的精力和热血。

二、医德医风方面：我一直注重提高自己的思想品德及道德修养，努力营造和谐的医患氛围。积极传达和学习院周会的有关会议精神，结合科室存在的问题，限时整改。在为患者提供热情周到、便捷高效的人性化服务，切实解决病人的生活和经济困难方面，做了许多工作。如除规范治疗、管范护理之外，还重视人性化治疗和护理，和谐了医患关系，避免不少医疗纠纷发生，全年因中医科的医疗质量和服务方面的医疗纠纷为零。

三、业务素质方面：沿着“突出中医特色，完善综合服务功能为目标”的业务发展思路，使我科的特色项目建设的更具优势。特色的医疗技术和优质的医疗服务是我科生存和发展的源动力，优良的科学技术和先进的管理理念能推动科室向科学化、规范化的方向发展。严谨有序的医疗秩序能够确保医疗质量的安全。我科以围绕强化本科室的学科建设，营造和谐的医患关系为中心，在思想上转变新思路，在专业上拓展新项目。20--年开设的小针刀特色疗法，得到了很好的社会效益和经济效益。在专科治疗方面做好常见病多发病的诊治，20--年收住颈椎病、腰椎病、关节炎、肩周炎等患者700多人次，得到了患者和家属的一致好评。

在科内，我充分利用激励机制和绩效分配来调动了医护人员积极性和主动性，使我们大家都意识到学科特色建设与发展是不仅对患者康复和医院发展有益，对大家收入也有益。因为只有通过开展优质服务，提高患者满意度，才能提高复诊率，才能增加科室效益。因此，自今年以来我科团队在观念上发生重大转变，从“被动服务变为主动服务，不想看病人到我想看病人”根本上转变。在护理工作中，通过规范了床头交接班和观察重点、各班次的工作流程、消毒隔离的规范、病房管理的规范、口服给药看服到口、输液卡签字等一系列措施，使核心制度得到了实实在在的贯彻和落实。在“贴近患者，贴近临床”方面，我科也得到了良好的社会反响。在这项工作中护士长利用早会和业务学习时间“苦口婆心”不厌其烦的对全科护士进行了基础护理等十几个项目的培训和考核，护士长进行手把手的示教，规范年轻护士的操作流程中的细节和理念，从细节抓起，让她们从工作初始就具有良好的工作习惯，在我科迅速的成长，为我科和医院培养年轻后备力量。我科还广泛开展中医特色护理，主要通过自学，从不会到了解，从不专业到逐渐专业，做到了每名护士均能熟练掌握基本中医护理。中医自古就有“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”的精辟论断，我们不仅要教会患者如何正确的配合医疗护理工作，更重要的是教会患者如何功能锻炼和出院后的生活，做到了医疗服务的人性化，医患关系的和谐化。制作的“心语”展板和健康教育宣传栏，使护士能积极主动的为患者提供服务和帮助，从生活上关心病人，在疾病和康复方面指导病人。病人的满意度较前明显提高，20--年不断收到表扬留言、感谢锦旗。

四、业务理论学习及考试考核：组织科室医护人员做好“三基三严”训练和考核，认真落实各项规章制度。组织全科室人员学习医疗法律法规和《抗生素的合理使用》，进一步规范科室医护人员的执业行为，做到依法行医、因病施治。组织医护人员学习医疗和护理的核心制度，切实加以督导、检查、质控，不断的规范提高全科医务人员的诊疗水平，加强医务人员的医疗质量安全教育，定期进行医疗质量、医疗安全、医疗技术规范的学习、培训，进一步防范和遏制医疗纠纷和事故的发生。落实三级医师查房制度，科室每周进行一次大查房，强化质量管理和业务学习，现场发现问题现场解决。增强全科医护人员的“院内感染”的意识，减少院内感染的发生，落实感染性疾病的病原体培养制度。认真组织全体医护人员学习有关院内感染的知识和相关的规章制度，做到病房内无感染性废物，感染性垃圾归类处理。遵守国家制定的传染病防治法律法规，对发现的传染病做到100%的上报，做到不迟报、不漏报，不错报。

五、科室医疗质量目标方面：严格按照医院规定，加强成本核算的力度，加强医疗收费的管理，杜绝乱收费，少收费的现象。落实科室质量环节质控和三级医师查房制度。

20--年工作已经接近尾声，科室各项目标均已实现。预计今年总收入在-万，总收入较去年提高-万。今年通过全体医护人员的不懈努力，我们取得了超越去年的成绩。但在今后的工作中要进一步提高我科室的整体医疗服务质量，牢固树立“优质医疗 优质服务”的服务理念，为医院的可持续性发展添砖加瓦。

针灸科门诊病历范文30份 第3篇

一、努力学习，不断提高政治理论水平和业务素质

在实践的工作中，把“实践”作为检验理论的唯一标准，工作中的点点滴滴，使我越来越深刻地认识到在当今残酷的社会竞争中，知识更新的必要性，现实驱使着我，只有抓紧一切可以利用的时间努力学习，才能适应日趋激烈的竞争，胜任本职工作，否则，终究要被现实所淘汰。努力学习各种科学理论知识，学习各种法律、法规和党政策，领会上级部门重大会议精神，在政治上、思想上始终同党同组织保持一致，保证在实践工作上不偏离正确的轨道。同时，在实践中不断总结经验教训并结合本职工作，我认真学习有关国家医疗卫生政策，医疗卫生理论及技能，不断武装自己的头脑。并根据工作中实际情况，努力用理论指导实践，以客观事实为依据，解决自己在工作中遇到的问题。希望，将来回首自己所做的工作时不因碌碌无为而后悔，不因虚度时光而羞愧。

二、恪尽职守，踏实工作

一在门诊，往院的诊疗工作中，哪怕是节假日，休息日，时时应诊。不管是在任何时候，不耽误病人治疗，不推诿病人，理智诊疗。平等待人，不欺贫爱富，关心，体贴，同情每一位就诊的患者。做到合理检查、合理治疗，合理收费。在新型农村合作医疗的诊疗中，严格按照新型农村合作医疗就诊规则，开展门诊，往院的诊疗工作。

二相关政策宣传及居民健康教育方面，从20--年新合医在我乡开展以来，本人认真学习新型农村合作医疗政策及相关新型农村合医疗会议精神与新型农村合作医疗诊疗制度，组织村医生及本院职工进行培训学习，并利用赶集、到卫生室督导检查和下村体验时间及平时诊疗工作中，以发放宣传资料等方式宣传新合医工作。以电话、现场咨询及发放资料等方式，开展居民健康教育工作。

三安全生产维稳管理、新型农村合医疗管理。创造安全舒适的工作环境，是日常工作正常开展的前提，20--年的本院的安全生产维稳管理，本人通过职工的会议培训，使全院职工安全意识有明显提高，通过组织安全生产隐患排查，使我院的事故发生率全年为零，保证了我院日常工作正学开展。在日常的工作中注意搜集、汇总、反馈及时上报各新型农村合医疗管理方面的意见和材料，为院领导班子更好地决策，并协助管理我院及我乡的新合医及乡村一体化工作。

四科室管理。20--年本人自负责医疗科工作以来，按照分工，摆正位置，做到不越位，不离任、不超位，严格遵守职责，搞清职责，团结同志、诚恳待人，脚踏实地，忠于职守、勤奋工作。在院领导指导下，在本科室全体工作人员的支持和协助下，各项工作落实到位并扎实推进，辅助科室相互协作，使科室医疗服务工作有条不紊的开展着。通过派人进修、自我学习，集体培训等方式，使全体医务人员的诊疗知识、诊疗技能及业务水平有了明显的提高。增强了我院的诊疗报务水平。

三、存在问题

一年来，我自己努力做了一些工作，但是还存在着不少不足之处，有些是急待解决、不容忽视的问题，在自己主观思想上希望多深入多了解和全面掌握情况，在工作中也努力争取去做，在某种程度上给自己和工作造成了不利的影响，在今后需要也必须注意和克服;在工作方法上还需要更加扎实，更加细致，把原则性和灵活性很好地结合起来，提高工作质量。在工作中，我时常感到能力和知识的欠缺，需要进一步提高各种业务素质和理论水平，提高文字水平和综合素质，使自己圆圆满出色地完成本职工作;有时工作方法欠妥当，考虑欠周到，在这里我向领导和同志们道个歉，希望有不到之处给予原谅。

一年来，我认为自己从思想认识上、业务及理论知识上有了明显提高，这些进步是全局新老同志们对我极大的支持和帮助的结果，从老同志身上我学到了吃苦耐劳的敬业精神，从充满活力的新同志身上也增添了我积极努力、奋发向上、勤奋工作的信心和力量。

针灸科门诊病历范文30份 第4篇

竞选中医门诊主任精彩发言

尊敬的各位领导、各位评委、同道们：

大家好！

今天，能够站在演讲台上作中医院门诊部主任的竞职演说，我感到十分荣幸和激动！在此，感谢中医院提供的宝贵机会，感谢一直以来关心、支持、帮助我成长的各位领导、各位同事和各位朋友！

我叫，大专文化，中医院主治医师。我竞争的岗位是门诊部主任。我之所以竞争这个职位，主要是由于我具备以下几方面的上风和能力:

首先，我以为自己具备担任该职务所必须的政治素质和个人品质。一是我的敬业精神比较强，工作认真负责，勤勤恳恳，任劳任怨，干一行，爱一行，专一行。这是干好工作的基础。二是我的思想比较活跃，接受新事物比较快，爱学习，爱思考，爱出点子，工作中留意发挥主观能动性，超前意识强。这有利于开拓工作新局面。三是我办事稳妥，处世严谨，原则性较强，能够严格要求自己。这是做好工作的保证。四是我信仰老实、正派的做人宗旨，能够与人团结共事，而且具有较强的协调能力。

第二，我以为自己具备担任此职务所必须的知识和能力。一是我在工作中能够把握正确的方向，保持较高的政治敏锐性。二是我专业知识扎实。自年参加工作以来，长期从事医疗第一线的临床工作，有深厚的理底和丰富的实践经验，出色的工作成绩赢得了医院领导和同事的一致好评。与此同时，我还十分注重学习和进步，除了自学以外，我还多次参加了多种层次的进修和培训，特别是在中医药大学的进修学习让我得到了极大的进步，进一步增强了我参与竞争的能力和信心。三是我在中医院工作多年，熟悉医院情况，了解医护职员心态，在全院职工中口碑好，威看高，擅长组织协调，具备独挡一面的能力。

以上决定了我能够很快地进进门诊部主任角色，并且出色地开展工作。假如我能有幸竞争上这个职位，我将在中医院的坚强领导下，在各位领导、评委、同事的关心帮助下，创造性地做好各项工作。具体地说，就是坚持“一个原则”，实现“两个转变”，做好“三项工作”。

坚持“一个原则”，就是坚持“上为医院和领导分忧，下为同事和病人服务”的原则。

实现“两个转变”：一是实现角色的转变。由原来的战斗员转变为既当指挥员，又当战斗员。和全院同道思想上同心，目标上同向，行动上同步，事业上同干。二是实现思维方式的转变。由原来的“领导交办，办就办好”的思维方式向“怎样往办，怎么办好”的方式转变，对工作超前计划，周密安排，保证各项工作落到实处。

做好“三项工作”：一是勤奋学习强素质。我将一如既往地保持自学的良好习惯和持之以恒的'精神状态，加强对业务知识的钻研和领导艺术的学习，努力把自己锤炼成适合市场经济要求的现代高级医务治理人才。二是改进方式抓服务。服务是医院的生命之所在。门诊服务水平的高低直接影响医院的形象。我将按照“一切为了病人，一切以病人为中心”的服务理念，给病人爱心，关心和责任心，组织和带领门诊部一班人，改进方法，苦炼内功，努力提升服务水平。三是增进团结谋创新。团结出效益，创新促发展。作为门诊部主任，我将始终秉承“以人为本”的治理理念，营造人人想干事，人人能干事，人人能干成事的良好工作、学习和生活环境，打造团结型、务实性、奉献型、创新型门诊部，使门诊部成为中医院人性化治理的亮丽风景线。我相信，经过我和门诊部全体同道的共同努力，门诊部工作一定会呈现出更加喜人的局面，简单可以概括为：常规工作有突破，重点工作有成效，基础工作有创新，整体工作有特色。由于时间有限，在此，我只能对我的想法和打算作这样扼要的先容。假如我这次有幸竞争成功，我将幸不辱命，以最短的时间、最有效的办法、全身心的精力，积极投进到新的工作中往，为门诊部，为中医院的发展作出最大的贡献。

我的竞职演说结束了，谢谢大家！

针灸科门诊病历范文30份 第5篇

辨证施护在中医门诊咨询工作中的应用

【摘要】中医护理理论原则是建立在中医理论与实践的基础上的,它的基本特点是整体观念和辨证施护。中医历来医护不分家,强调三分治,七分养,祖国医学通过数千年的实践总结而形成的一整套独立完整的科学体系同样是护理工作的指导思想,而这些特色运用到整体护理中有着独到之处。我们结合中医理论的特点和护理原则,通过四诊所获得的资料,运用八纲辨证进行分析判断以确定疾病病因、性质、病位,为辨证施护制订措施。

【关键词】中医护理

病情观察:是指对病人的病史和现状进行全面系统了解,对病情做出综合判断的过程。

门诊护士通过与患者交谈,掌握患者基本病情,进行辨证施护的中医护理,能够帮助患者早日恢复健康。

中医门诊护士次询工作特点

我院日均门诊量2 000人次,门诊咨询台3名,护士负责为患者提供分诊、健康宣教等各种咨询工作。

在门诊咨询工作中对患者进行正确的分诊指导,减少病人有病乱投医的盲目性,合理分流病人,同时给予病人必要的健康教育。推动整体护理运行与发展。

对于门诊患者流动性强的特点,门诊护士不能只是机械地指示路标,而是变被动为主动,热情接待患者,介绍医院中医特色,不厌其烦,减少患者对医院的陌生感,使患者对护士产生信任,建立和谐的护患关系,提高患者对医院的满意度。

作为中医护士在门诊咨询工作中要熟练掌握望、闻、问、切的手段收集护理资料,为辨证提供依据,对护理对象及相关因素进行全面评估,将现代护理与中医护理相结合,实施护理评估,制定护理目标,需要与患者合作才能实现,合理分诊,给患者节省时间。

加强与患者沟通,掌握关键信息,结合中医理论,望一眼,观察患者面色、神态;耐心倾听患者诉说病情,发现问题,采取措施。

辨证施护时注意同病异护和异病同护及专病专护

同病异护:同为痹症,痛痹患者出现痛有定处,遇寒加重,痛处皮肤不红的腰腿痛,指导患者去骨科就诊;着痹患者出现肢体关节疼痛,手足沉重,活动不便,一侧肢体麻木,指导患者去神经内科就诊;热痹患者关节疼痛,局部红肿灼热不能屈伸,指导患者去风湿内科就诊。同为腹痛,门诊护士咨询时要询问患者痛点位置、性质,上腹胀痛,伴有嗳气、恶心等症状,指导患者去消化内科就诊;脐以下腹部剧痛伴发热,多为急腹症,指导患者去急诊外科就诊;小腹两侧隐痛的成年女性患者,指导患者去妇科就诊。

异病同护:我院骨科中医治疗具有特色,分为创伤、脊柱、关节、推拿等科,同时骨关节镜科还掌握了世界先进的微创技术,对于不同病种患者,门诊护士要善于分析,正确分诊到各骨科。四肢骨折患者由于脉络受损,气血运行受阻,出现肿胀疼痛,门诊护士指导患者家属优先挂号,去急诊创伤骨科就诊,并告知患者抬高患肢以利血液回流,减轻肢体肿胀。颈腰背部酸痛,活动受限及胸腰椎压缩性骨折患者,指导患者去脊柱骨科就诊;膝关节疼痛,行动不便的中老年人,指导患者去骨关节科就诊;膝关节运动性软组织损伤患者,指导患者去关节镜科就诊。针对各科病人多,门诊护士指导患者初诊时尽量先挂普通号,做完各项检查后,复诊时再挂专家号,保证患者及时就医。

专病专护:《内经》云:“人有五脏化五气,以生喜、怒、思、悲、恐。正常、和谐的情志,可使脏腑之气舒畅条达,情志异常,就会导致脏腑气血功能紊乱。”随着生活节奏加快,人们精神压力大,患者出现情绪抑郁,心神不宁,多属情志病乃气机郁滞引起的`一类病证。指导患者去抑郁门诊就诊。门诊护士在咨询工作中运用调节情志治疗脏腑疾病的方法,对待患者态度和蔼,语言亲切,善解人意,热情大方,消除患者就诊顾虑,积极配合医生治疗疾病。

讨 论

随着科技发展,对护理模式提出更高要求,门诊护士只需起咨询角色,给患者提供适当支持,卫生教育和建议。中医早就提出“上工治未病”的预防思想,强调未病先防,既病防变。《内经》云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,饮食节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”说明要保持健康长寿,就得懂得自然界发展规律,适应四时气候,做到饮食有节,起居有常,否则就会影响人体生理功能,导致气机逆乱或真精耗竭而疾病生。在季节变换时,门诊护士应指导心、脑血管疾病患者保持情绪稳定,避免血管收缩诱发疾病;哮喘患者春季减少外出,避免沙尘、花粉诱发哮喘发作。患病初期,及时就医,避免病情加重。

门诊护士在咨询工作中适当给与患者饮食指导,是防治疾病的重要手段。如口腔溃疡,中医从整体护理角度进行护理,“心开窍于舌,舌为心之苗”,即通过舌窍于外界相连,中医认为口舌生疮是心火上炎或小肠实热所致,饮食护理指导患者食寒凉食物,如鸭、西瓜、梨、藕、绿豆、白萝卜等,忌辛辣食物。

在人类追求返朴归真,尽享天年的今天,中医护理切合预防、保健、治疗、康复方面的需要。

在门诊咨询工作中通过中医理论的结合,观察、分析患者现存健康问题给予辨证施护,达到预期效果的过程,合理的健康指导,亲切的话语,和谐的护患关系,提高了患者对门诊护士的信任和满意度。使整体护理内涵更丰富,也推动了护理学科的发展。

针灸科门诊病历范文30份 第6篇

门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求

(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

并把检查项目及结果记录于病历中。

(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见;

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

(七)、处理意见：

1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

2、记录所采取的各种治疗措施;

3、处方应有药物名称、总剂量及用法;

4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;

5、记录向患者交待的重要注意事项。

6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊日期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名;

(2)、术前常规检查齐备;

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d