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1、原发性支气管肺癌
主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌
2、食道癌
主 诉：进行性吞咽困难X月
现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，
现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变X月
现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血X月
现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血X月
现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月
现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢
轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块X月
现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制
1、平时成绩(60%)，下列每项各占10%。
(1)劳动态度端正，遵守劳动纪律，无旷工、迟到、早退等。
(2)以病人为中心，服务热情，全心全意为人民服务。
(3)认真负责完成实习生担负的工作，书写病历及时、规范、正确。
(4)认真参加交班及病历讨论，并独立思考，提出疑问和意见。
(5)积极参加普外科知识专题讲座。
(6)正确掌握普外科一般诊疗操作及简单治疗操作。
2、考试成绩(40%)
(1)普外科实习期间完成2份手写的完整病历(10%)。
(2)技能考试(15%)。
(3)理论考试(15%)
20xx年妇产科轮转生带教计划临床科室轮转是医学生从课堂通往社会的桥梁，是医学生将已学到的知识运用于临床实践的通道。因此实习带教尤为重要。依据我院制定的带教要求,并结合我院的实际情况,对整个实习带教进行全面设计,其过程重点突出培养动手能力,掌握技能本领,使医学生能够很好地完成轮转目标,为今后从事医疗工作打下良好基础。
具体计划如下:
带教计划:
(1)介绍病区环境和有关规章制度;
(2)每月参加我科内业务学习，讲述妇产科基础知识与多发病常见病的诊治;
(3)参加每周的主任查房，查房前要做到了解病史，温习疾病相关基础知识，查房时主任简单提问能够独立回答，深入的专业提问可带教老师回答，轮转生要认真听讲解，最好能将知识加以整理记忆;
(4)能够与带教老师同管床、同值班、同写病历，能在带教老师的指导下协助带教老师做简单的手术或操作;
(5)带教老师能够结合床位上病人病情进行提问，并讲解治疗具体方法及依据，使轮转生能够对疾病“知其然并知其所以然”，不是盲目机械化重复老师的操作与治疗
(6)带教老师在轮转生带教结束时有考核，并认真填写
公司名称：简历本管理咨询有限公司 | 所在部门： | 所在岗位：护士/护理人员
工作描述：在校期间主要学习内容：人体解剖学、生理学、医学伦理学、护理心理学、病理学与病理生理学、药理学、健康评估、护理学基础、急重症护理学、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学、精神科护理学、预防医学、护理管理学等。实习期间我转过急诊科，体会就是急诊工作特点：“急”、“忙”、“杂”。急诊病人发病，急，变化快，因此，我们都必须分秒必争，迅速处理，争取抢救时间。急诊病人来诊时间、人数及危重程度难以预料，随机性大，可控性小，因此，平时要做到既有分工，又有合作，从而使工作忙而不乱。还实习过过神经内科，外科手术室，胸外科，心血管外科，综合病区（小儿神经科、脊髓空洞科、烧伤整形科、骨科）。警总医院实习于2016年3月顺利结束，通过自己的努力，从四百多名实习学员中脱颖而出，成为急诊科唯一一名定向学员，于2016年1月定科急诊。
1、有筹划排班：
第1周为适应光阳，让护生多看，多理解急诊科的规章制度，相熟环境及用物摆放，领会急诊工做“急、危、重、随机性、协做性强、紧张、义务大”的特点，成立光阳便是生命的急救认识；急诊科晚夜班患者较皂天多，病情急，那样删多学生的进修及理论的机缘。带教教师果时施教，果人施教，有利于打消护生的惧怕心理及陌生感，有利于护生尽快适应工做环境，尽快进入角色。随实真习的停顿，咱们正在那种单杂的“解说式”的带教方式中逐渐融入“启示式”带教方式，让学生原人学会去不雅察看、考虑。
2、解说急救知识：
急诊科是抢救危重患者生命的处所，来急诊科的患者正常病情都急重且病情厘革快，抢救任务重，而学生逢到急救患者时易紧张、胆小，以至不敢濒临患者，从而失去了进修的机缘。咱们针对那种状况制订相应对策，由带教教师组织学生停行每周至少2次的急救知识讲座，如徒手心肺复苏、除颤、洗胃、静脉置管、简易呼吸器、行血包扎及气管插管的共划一。让学生多次模拟抢救，使护生熟练把握了常见重危患者的抢救步调，从而正在临床真战中能够临危不惧地参取抢救。学生应把所学到的真践—收配—急救的知识系统联络起来。
3、归纳类比：
将学生所学的真践知识，依照某一系统纵向联络横向比较，综折归纳找出某一系统疾病的怪异点取各类疾病的差异点加以归纳，并比较其差异，以协助记忆加深了解。学生逢到的典型或非凡的病例，师生一起探讨。如急腹症的分辩分诊，可环绕以腹痛为暗示的内、外、妇科方面的疾病开展探讨，请几多个真习生怪异完成，以此给学生一个展现自我的平台。
4、删强法令认识造就：
进修护士法及相关的规章制度，正在救治患者的同时进步法令认识和爱岗敬业的职业德性不雅见地，实正成立护卫患者便是护卫原人的职业认识。
目前，我国照顾护士学造就课程设置中缺乏有关医疗安宁方面的教学内容，而当前由于患者自我护卫认识删多，医疗、照顾护士纠葛日趋删长。医疗安宁教育是必不成少的，也是带教工做的重点。为此，带教教师每天工做初步前都要对护生会合停行医疗、照顾护士安宁教育，列举一些事例及身边的一些纠葛，让她们开展探讨，从中罗致经验。让学生明皂担保患者正在院期间的医疗安宁，是每个医疗卫生人员责无旁贷的义务，从而为她们未来走向社会安宁止医打下坚真的根原。
间垂垂流过，转眼间又到了年底。回想那一年，我自从底接手骨科病院财务会计以来，到如今为行曾经任职已有几多个多月了，那几多个多月的工做，心田感叹万千。
正在此期间我所卖力的的财务工做获得了各位指点、各位同事和各科室的鼎力撑持和殷勤协助，借此机缘我默示衷心的感谢。
会计工做职责是对全院财务资金流动停行核算打点和监视。是一项比较繁复琐碎的工做，不像其他临床科室能够用数字和成绩来说话。从我担当那个职务以来，我始末酷爱原人的原职工做，固守规章制度，踏踏真真作人、勤勤恳恳千事，恪尽职守，忠诚履止自已的工做职责。现将几多个多月来的工做状况总结如下：
急诊科围绕护理部提出的工作中心，把握重点，突出特色，全体医务人员团结协作，出色地完成各项抢救工作。现将一年来的工作总结汇报：
尊敬的病友：
欢迎您选择妇幼保健院就医，为了你早日康复，先将有关事宜告知您：
一、您的管床医生是 ，负责您的诊疗工作；责任护士是 ，她负责您的治疗、护理、健康教育等工作。病区护士长是 ，您对病区清洁卫生、医务人员的服务态度和技术操作、诊疗护理操作等有任何意见和要求，可向护士长反映协调解决。
二、医院是公共场所，请您爱护病区的公物如开关、插座、水龙头、壁柜、病床、床垫、床头柜、床头传呼器等。护士会给您详细介绍病床单元设施及使用方法。
三、住院规则
1、集中查房和治疗时间：上午8时至11时，病情危重随时查房；下午2时至4时是护士执行治疗、护理和宣教时间。供水时间上午7时-8时，下午4时-5时。熄灯时间晚上10时（无急危病人时）。
2、为保证病友得到充分休息、防止交叉感染，不要随意睡他人床铺。陪伴和探视人员不得在病区内高声喧哗、饮酒和从事娱乐活动，不得围观危重病人抢救。
3、离院请向当班医生和护士请假，不得在院外留宿。您私自外出和院外留宿发生意外，后果将由您自己负责，请签名。
4、病区内禁止吸烟，请不要随地吐痰，不乱扔果皮等杂物，不向窗外倒水及扔脏物。
四、安全告知
1、请妥善保管好自己的贵重物品和钱款，以免被盗、被骗；因保管不善造成的损失由您自己负责。
2、爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。请不要在病区内使用酒精炉、煤炉、电炉。可在配餐室使用酒精炉、煤炉。
3、住院期间，未经医生许可请勿使用自带药品，因此发生的不良后果将由您自己负责。
4、为了不延误您的治疗，请及时交费，因交费不及时造成的诊治延误，由您自己负责。
5、请不要给医务人员送红包及宴请医务人员。
祝您早日康复！
患者本人签名： 家属代表签名： 值班护士签名：
年 月 日 (此线下由工作人员填写)
尊敬的病友（家属）：
感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
（一）病室及人员介绍
病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。
（二）环境制度介绍
1. 为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生各种情况由病人自己负责。
2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床单整洁，不要携带过多用品入病室。
3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。
4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。
5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排靠墙放置，其它物品一律入柜。
（三）病人享有的知情权
1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。
2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。
（四）注意事项
1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。
2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。
3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。
4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农合本，方便农合办随时来院检查。
5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人身份证在病案室办理相关手续。
对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。
谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！
如您已知晓以上内容，请您签名 ___________；您与病人的关系_________； 联系人电话 ______ 。
告知人：
年 月 日
门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周转次数。入院诊断符合率＞85% 。住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市继续教育10人次。参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。 调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
1、实习医生在上级医师严格监督下具体管理病人，巩固外科学基础知识，初步掌握普外科常见疾病的诊治及诊疗技术。
2、在医疗服务实践中培养实习生诊断疾病、治疗疾病的能力，提高普外科常见疾病的基础知识。
3、掌握无菌技术、外科基本操作技术，掌握普外科常见病和多发病的诊断处理原则。
4、对疑难病症独立查阅相关参考书和文献，提出检查方案和诊疗意见。
5、提高实习生思想道德休养，树立“以病人为中心”的思想。
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、1 B、2 C、3 D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、12 B、20 C、24 D、25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、24 B、48 C、72 D、12
甲方：乡（镇）人民政府代表（签章）
乙方：行政村五保（签章）
为切实做好农村五保供养工作，保障农村五保户的.生活权益，特签订此协议：
一、甲方每年按县政府公布五保供养标准，按月或季将五保供养经费准时下拨到乙方手中。
二、甲方在乙方不能自理时，应安排乙方近亲属或邻里代照顾乙方的生活，照料费用从乙方供养经费中适当支出。乙方病故后，由甲方负责办理丧葬事宜，病故后所有遗产均归甲方所有；乙方为未成年人，甲方应保障乙方接受义务教育，年满18周岁且已学业期满，甲方中止乙方五保。
三、乙方应积极配合甲方工作，不提无理要求，积极宣传上级有关政策，倡导文明新风，促进农村精神文明建设。
四、乙方对甲方工作认为不力或有意见，可以通过民政举报电话，反映存在问题。
五、甲方认为乙方有错误行为，可以批评教育，但不得做出有悖于农村五保供养工作的决定。
六、自本协议签订之日起执行。
七、本协议一式四份，分别由五保本人、行政村，乡镇政府、县民政局各执一份。
二月日
一、填空题（每空1分，共30分）：
1。 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。[］
2。 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）。
3。 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。
4。 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
5。 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记录，
6。 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使。
7。 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。
8。 上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次。
9。 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。
10。 长期医嘱有效时光（ ）以上，医师注明（ ）时光后即失效。临时医嘱有效时光（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）
2。 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）
3。 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）
4。 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。 （ ）
5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）
6。 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）
7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(） （ ）
8。 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）
9。 抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。 （ ）
10。 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）
A。 医嘱离院 B。 医嘱转院 C。 医嘱转社区 D。非医嘱离院 E。其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能
D。指出疾病发生、发展及预后 E。。文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。 每一天均应记录一次
D。各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
E。应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、问诊正确的是（ ）
A。 您心前区痛放射到左肩区吗 B。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。 解大便有里急后重吗
D。 你觉得主要是哪里不适 E。 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A。 科主任 B。 经管主治医师 C。 副主任医师 D。 主任医师 E。 住院医师
8、首次病程记录的时光要精确到（ ）
A。 小时 B。 分钟 C。 秒钟 D。 不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小时
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ）
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
14、患者子女健康状况应记录于（ ）
15-20题共用答案：
A。即刻 B。 6小时内 C。 8小时内 D。 24小时内 E。72小时内
15、首次病程记录完成时限（ ）
16、转入记录完成时限（ ）
17、抢救记录完成时限（ ）
18、有创诊疗操作记录完成时限（ ）
19、普通科间会诊完成时限（ ）
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）
A。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征
B。 初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断
C。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况
D。 疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）
A。 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B。 新入院患者应有连续3天的病程记录。
C。 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D。 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
E。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（ ）
A。 病危病重的告知 B。 各种手术、有创操作的告知
C。 麻醉方式、风险等资料的告知 D。 特殊治疗、特殊检查的告知 E。 贵重药品、高值耗材的告知
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A。 一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人
D。 当天术后的病人 E。 医院内感染的病人
5、下列哪些资料应另立专页书写（ ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 有创诊疗操作记录 D。 术前讨论记录 E。出院记录
6、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结果
D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
7、住院志的书写形式包括（ ）
A。 入院记录 B。 死亡病例讨论记录 C。 24小时内入出院记录
D。 24小时内入院死亡记录 E。 再次或多次入院记录
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 疾病的诊断 E。 死亡诊断
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（ ）
A。 住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征
D。 输血前有关检查 E。 医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）
A。 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后
B。 严重的疾病在前，较轻的疾病在后
C。 本科疾病在前，他科疾病在后
D。 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
E。 产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题10分，共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
试题答案
填空题 1。 客观 真实 准确 及时 完整 规范
2。 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者
4。 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻
6。近亲属 7。 口头 书面 8。2 1
9。 口服 肌肉注射 静脉输注 10。 24小时 停止 24小时 一 是非题：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选： 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B
11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D
多选： 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE
6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD
简答题：
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
1.全年发生较大医疗纠纷4起，赔偿各种费用达*万元，且对医院的声誉造成了一定的不良影响。
2.医保住院病人的管理方面存在一些问题，与患者之间的沟通解释不够；管理上存在抓细节不够；服务质量还要再提高；医疗设备还要再补充，医疗技术力量还要再调整等等。
情系口腔，积极参取我院口腔医疗事业的各个里程碑式的变乱诸如：建设口腔医学院、口腔医学硕士点评选、博士点申请、承当广州市口腔执业医师技能检验等。正在硕士点评选中，连夜加班加点撰写文章、辅佐整理量料、联络评委等详细琐碎工做；正在口腔执业医师技能检验工做中，担当考官，严格执止检验范例，圆满地完成为了检验任务。我院口腔医学系创建方才一年，很多同仁还不理解。
口腔医学的分收日渐精密，口腔临床科室分工也日渐专科化，口腔各分收学科的知识须要普及，住院总是联络各科室的桥梁也是科室的宣传员。我平常积极写稿件，对我科新生长的新技术，新业务实时总结，正在《量质打点简报》及《南方简报》上颁发简报多篇。
参取协调制做我科宣传活页，口腔科的差异科室如牙体牙髓科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、儿童牙病科、口腔黏膜病科等选出原科室最常见的1—2种疾病制做成宣传活页，普及口腔医学知识。无认识的停行临床量料聚集及保存分类整理工做，逢到有典型病例总会亲身拍照片，留量料。特别是术前术后的量料对照，典型病例的影像、病理及手术照片都要聚集。
办公室主任20xx年个人工做总结正在市委的准确指点下，自己依照“效逸全局、协调各方”的要求，紧紧地割裂和依靠班子成员和全体同志，解放思想，开拓翻新，求真苦干，出力提升“三效逸”、“三贴近”才华和水平，尽心尽责地保持市委各项工做高效运行。
一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西
急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务。自己能够熟练掌握科室各种抢救仪器和抢救技术。组织科内同事不定期定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。积极对急、危、重、疑难病人的抢救，充分发挥科副主任业务指导作用，每天亲自参加查房，对相关病例及时进行业务讨论，坚持学习急危重科学理论研究的新成果。
不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高。坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，坚持抓好院前急救这项工作，严格急诊出诊制度，院前急救24小时待命，组织安排专人急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，从而保证了各项医疗工作的质量，受到了患者的好评。同时，加强传染病防治知识的培训，认真细致诊治每个病人，尤其是发热病人，才能确实做到及时发现，及时报告，及时隔离，及时治疗。
急救药品准备及各种急救设备的调试是急诊工作的基础，现已施行每项工作专人负责，责任到人，做到班班清点、定期检查，这一年里未出现因急救药品和急救仪器的原因而影响抢救工作。
时光荏苒，岁月如梭。转眼间来到急诊科工作已过半年，这一年的成长充满艰辛与幸福，激情与挑战。作为一名xxx党员，我能够时刻以一名党员的标准来要求自己，在急诊科工作的这段时间感触很深，通过老师们的耐心、细心的教导，自己虚心的学习，我很快的掌握了一些常见病的急救技能。从前很喜欢看影视节目中关于急诊科的故事，觉得故事中的医生和护士是那么的果断和干练，具有魅力，让我羡慕不已。没想到多年后长大学成的我现在也有幸成为一名急诊科的护士，从开始的手忙脚乱到渐渐找到规律，这才真正体会到想做好一名急诊科的护士谈何容易!
不仅接诊正常的急重病人，还要收治从地县上转的危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救，急诊病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速，若处理不当，就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，急诊不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在急诊，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。护理工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术。首先，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。其次，要学会沟通，人与人的相互尊重和信任是建立在沟通的基础上。对于来急诊就诊的病人，我们应该积极主动地询问，热情的为其引导。
在急诊科我学到很多抢救技术，如心肺复苏、机械通气、气管插管、电除颤、电动洗胃术、心电监护等操作技术，进一步提高了急诊急救能力。也为自己在工作中打下了坚实的基础，对于以后的工作更加充满信心，无论何时何地，永远铭记，我是一名救死扶伤的白衣天使。要学的东西还很多很多。在急诊每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名急诊科的护士，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的抢救经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。
急诊科室是医院的窗口，是同死神争夺生命的前沿阵地。我深深的明白具备完整的护理理论知识和娴熟的护理操作技巧，这样才能应对各种突发事件。特别实在车祸、中毒患者就诊时，良好的心理素质、综合护理能力、配合医生的抢救能力就显得尤为重要。要根据患者的临床表现、各种疾病的临床特征，能准确的做出病情判断，在抢救工作中，护士得体的语言固然可以赢得患者的信任，增强患者战胜疾病的信心和勇气，而娴熟的护理操作和综合护理能力往往可以为患者赢得抢救时机，并最大限度减少患者的创伤，减轻患者的痛苦。
雄关漫漫真如铁，而今迈步从头越，急诊急救事业任重而道远，急救知识推陈出新，我们急诊科将以更矫健的步伐和求实的创新的精神，坚持规范管理，不断锐意进取，为更好的服务改革大局，促进医患和谐，提高患者满意度，谱写新的篇章。
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、
年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化
验单(检验报告)、医学影像学资料等
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民
族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就
诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明
扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既
往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体
征入、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、
剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转
科、留诊观察和回家体息治疗等。如需复诊，应写明
复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括
就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和
辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊
断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对-
难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊
(杳y等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到
分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉
搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
20____年6月11日，我怀着一颗忐忑不安的心来到了急诊科。因为从未在急诊科实习或上班过，又习惯了内科的的护理模式和工作流程，很多急救知识、急救技能和急救仪器都不熟悉，我怕自己会迟迟不能进入状态。但是，幸好有护士长____老师及科室其他姐妹的帮助和鼓励，我慢慢适应并融入进了这个急、忙、杂的工作环境中。从第一次出诊在车上还询问医生可能出现的现场状况的应急处理，到现在在车上联系现场指导病人应急处理，我看到了自己的成长。从刚开始还想着自己会在急诊科待多久，到现在自己坚持要和急诊科共发展，不过短短半年时间。但这半年时间，却对我的工作生涯来说，是个质的改变。是的，我真的学习到了很多很多。
在专业知识技能方面，我们是以医疗护理核心制度为重点，认真执行了各项操作规程和抢救工作流程，严防差错、医患纠纷等医疗护理不良事件的发生。按照医院及科室制度的培训和考核计划，护士长的晨间提问、每月定期对我们进行业务学习及急救技术的培训，使我熟练掌握了科室的各项流程，如院前急救流程、科内抢救流程、突发公共事件处理流程等等;各种应急预案，如呼吸机故障应急预案等;各种抢救仪器的使用，如电除颤、电动洗胃术、呼吸机等操作技术;各做抢救技术，如心肺复苏术、气管插管术等等，这些都进一步提高了我的急诊急救能力。
在优质护理方面，我科是7月正式成为优质护理服务病区。我始终坚持^v^以病人为中心^v^的思想来对待每一个患者。主动巡视病房，关怀患者，急病人所急，想病人所想。曾在护理部调查中被患者点名最满意护士。不过，这半年也只有一次而已，所以说我为病人付出的还欠缺，还需要更用心的对待患者。
在科室质控方面。在护士长____老师的指导和鼓励下，我从病区病房质控，到救护车的质控，再到教学组质控，我深深的体会到工作中仔细和严谨的重要性。工作一定要有责任心。偷懒躲躲藏藏是一天，工作仔细认真也是一天，虽然后者辛苦些，但至少对的起这份工资，对的起自己的明天!而且，急诊科的工作就更需要严谨仔细。比如使用了救护车未及时补充抢救物资，也许只是小小的一个空针，可突然出诊现场抢救病人时，未能给危重病人及时用药所造成的后果，恐怕自己一辈子都会有个阴影。所以我们更需要把5S管理落到实处!
在医院感染控制方面，我正在不断的向曾老师学习。院感质控对我们医护人员来说，不仅仅是为了防止交叉感染，更是对我们自身的保护。现在，我已经大致的了解了院感质控内容和范围。但我欠缺的还是一些院感应急预案的处理经验，还未能在现有的基础上让全科医护人员的感控意识进一步提高，所以我还需更加的努力。
当然，我知道我仍然存在着许多的不足，比如应急急救经验不足，急救技能有待提高，遇到特殊事件的沟通与处理欠缺等等。并且，明年科室也给我安排了很多重要的质控工作。所以，20____年即将过去，世界既然没毁灭，那么我们更该珍惜自己的每一天，争取做的更好!
为了营造尊医、重医的社会氛围，维护医师队伍的良好形象，构建和谐的医患关系，以鼓励执业医师树立自尊、自爱、奋发向上的精神。在20__年6月26日第_届医师节即将来临之际，医院向所有工作在临床一线的工作人员表示节日的祝贺，为了庆祝这一节日，经院领导研究决定在全院范围内开展纪念“6。26”医师节活动，具体方案制定如下：
一、活动目的
二、活动主题
三、领导小组
为加强对医院“中国医师节”庆祝活动的组织领导，确保活动顺利开展，特成立医院“中国医师节”庆祝活动领导小组，人员组成如下：
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设办公室，办公室设在医务部，由医务部主任担任办公室主任。
四、活动项目内容
(一)病历书写竞赛
1、参加人员：临床科室全体医师
2、竞赛规则：
(1)出科病历评审：医务部随机抽取临床科室每位管床医师一份20__年5月1日至5月30日出科病历，由科主任进行科内评审，推荐参评医师病历数量不得超过科室参评医师人数50%;
(2)运行病历评审：医务部后台再随机抽查科内推荐参评医师一份6月份运行病历，内科要求住院3天以上病历，外科要求有手术记录病历;
(3)病历质量管理委员会成员对科室推荐医师病历进行评选，内、外科分别评出前10名参加终末评比;
(4)病历评比总成绩出科病历占总分80%，运行病历占20%。
3、评分标准：甘肃省病历质量检查扣分标准
4、评审时间：拟定6月10日至13日下午于门诊5楼1号会议室集中评审;
5、奖励办法：内外科一等奖各1名，二等奖各2名，三等奖各3名，纪念奖各4名。
(二)急救技能大赛
1、比赛内容：单人徒手心肺复苏
2、比赛时间：拟定于6月17—19日下午15：00分组进行。
3、比赛地点：门诊5楼学术厅
4、参赛人员：临床科室全体医师。
5、比赛规则：参赛医师按赛程安排参赛，由评委现场打分。比赛流程及评分细则另行通知。
6、评分标准心肺复苏评定标准
7、奖励办法：一等奖2名，二等奖3名，三等奖5名。
(三)核心制度知识抢答竞赛
1、参加人员：
临床、医技、门诊以科室为单位，每个科室派出三名医师组成一队参赛;
2、比赛时间、地点：拟定6月20日至21日于门诊五楼学术厅
3、比赛规则：
(1)竞赛分4轮进行，每轮6个队参赛;
(2)竞赛流程及细则另行通知;
(3)竞赛题目参考书目：。
(4)现场不可带参考书籍及电子产品。
4、奖励办法：一等奖1名，二等奖2名，三等奖5名，
(四)医师节庆祝表彰大会
1、参加人员：全院医师
2、时间：20__年6月26日15：00;
3、地点：门诊五楼学术厅;
4、流程：6月26日下午召开医师节庆祝活动表彰大会，对病历书写竞赛、核心制度抢答竞赛、急救技能大赛优胜者进行表彰;重温《中国医师宣言》。
五、本次医师节系列活动由医务部负责统筹协调，领导小组对评分细则及评比结果拥有最终解释权。
为了有效的预防感生病的发作取风止，进一步加壮大寡的自我护卫认识，进步大寡的防病抗病才华，我院丰裕操做运动人口回家之际生长安康知识宣传流动，宽泛宣传有关冬春节令高发感生病的防治知识，删强全民安康知识宣传教育，普及呼吸道感生病的防治知识，揭示宽恢弘寡保持糊口、工做环境的空气流通，保持个人卫生，多加入体育熬炼，加强体量，避免疾病发作，如发现身体不适，实时到病院就诊。
通过生长体贴关爱运动人口安康知识宣传流动、让更多的大寡理解春季是流感预防的重要性、造就劣秀的饮食卫生习惯、建设科学安康的糊口方式、那次流动共有500余人加入、发放了1000余份宣传量料、安康宣传手提袋，印有安康知识围裙·安康知识合子等并生长相关医疗义诊流动获得了大寡否认、得到圆满乐成。
20xx年是我院五年布局的最后一年，通过几多年的勤勉，我院的社会影响，经济效益获得了进步，全院职工的精力容貌焕然一新，有割裂一致谋展开的自信心。院容院貌、医疗环境获得了改进，医疗方法根柢能满足临床对常见病多发病的诊疗需求，抵达了国家对县级中病院方法的最低要求。今年门诊质万人次，比上年删加15%。住院1560人次，比上年删加12%。业务收出700万元，比上年删加25%。此中医疗收出376万元，药品收出324万元，药占比47%。人均业务收出8万元。环绕今年的工做筹划，次要作了以下工做。
1、抓医疗量质，确保医疗安宁。医疗安宁是病院的头等大事，通过中医病院打点年流动，删强对职工的医德医风教育、原色教育，完善和落真各项医疗制度，建设健全院科2级量质打点体系。重点检查医疗文书书写及医疗焦点制度的执止状况。片面落真医疗安宁义务制。勤勉降低医疗纠葛的发作；对每年、每季度的医疗安宁状况停行总结阐明，从中发现问题并实时整改。按期对全院医师、医技人员停行三基三严和法令法规的培训（侵权义务法）。作好对付突发大众卫惹变乱从事的应急预案，勤勉进步病院对突发变乱的从事才华，各临床、门（急）诊和医技科室不停进步医疗水平、抓医疗效逸量质，确保患者安宁。实时办理好医患纠葛。
2、勤勉进步病院的社会效益和经济效益。对峙一切以病酬报核心和以患者折意为范例，文明止医，诚信效逸。严格执止国家医疗支费价格范例，对峙果病施治、折法检查、折法用药、折法支费的准则，今年制订了控制药占比惩罚条例，每超标1个百分点罚款50元，药占比去年同期降低了8个百分点。
3、病院的异地新建。都市西拓，县委县政府决议将我院整体搬迁到新城区。近几多年我市我省各级病院的范围都正在迅速扩充，大大都县级病院都已整体搬迁，或正正在新建。搬迁后的病院社会效益，门诊质住院人数、病院收出都是以很是快的速度删加。病院整体搬迁是我院快捷展开的一个严峻机会。病院目前经济艰难的状况下是难点，但也是中病院上范围、上品位，进步病院品牌、进入快捷展开的新末点。新院址占空中积50亩，依山傍水，挨近次要交通干道，有十分显著的天文劣势。建筑面积万平方米，住院部面积7538平方米，门诊部面积4629平方米；医技楼面积1038平方米，总床位数200张。建立投资约3500万元人民币。建筑总体要求是范围适折、构造紧凑、规划折法、外不雅观简约、外型美不雅观。目前正正在作地皮征支、布局设想等前期工做，设想图纸多方征求定见。我院要积极争与政策扶持，争与建立资金。
4、乡村卫生均等化及残疾人全愈年流动。今年为万居民，400残疾人建设了安康档案。为此病院抽调两名专职人员卖力体检、建档、量料打点等工做。到目前为行，为残疾人安康档案工做已根柢完成，为社区居民建设安康档案工做正正在停行。
5、生长中医药文化建立工做。通过电视、宣传栏及病院内的转动电子屏幕宣传中医药文化及中医药养生保健知识。协同举行了第二届中国杏林文化论坛。
6、积极生长各类文化体育流动。我院加入市卫生系统乒乓球比力与得男单第一名，我院加入男子集体赛获第一名。
依据厂宣传工做要求，联结原公司真际完成状况，现将原公司XX年度宣教工做总结如下：
一是策划好重要流动的宣传报导工做。跟着员工大寡糊口水平的普遍进步，人们逃求的文化层次曾经回升到了一个新的高度，抓住降原删效，控亏删盈、庆祝建国60周年等流动，通过宣传报导，丰裕表示公司积极向上、固执拼搏的员工精力风貌和团队精力。
二是以《员工流动园地》为载体，宣传消费经管流动中的好人好事，进一步教育引导全体员工割裂一心、振奋精力、爱岗敬业，为公司新一年腾飞建言献策、建罪立业。
三是练内罪，提升宣传报导量质。调解栏目配置，使《员工流动园地》栏目折法化，多样化。扩充员工参取度，让员工参取此中，生长探讨、征文等流动，让园地活起来，将园地向深度广度推进。
四是第一光阳将党政核心工做，下“载”到下层员工中，也通过《员工流动园地》阵地，将员工的所想、所需、所作应声给指点层，成为党政的好参谋、好助手。
五是议热事，起好桥梁做用。针对公司形势任务的厘革，通过《员工流动园地》那个进修交流的窗口，让公司打点者多倾听员工的心声，也让员工多感遭到上层的义务和压力，架起一座相互沟通的桥梁，实正成为各人“知情权、参取权、监视权”的平台。
六是将员工最盼、最急、最忧、最难的问题做为工做的第一信号，把那些重点及信号实时正在《员工流动园地》登载，作好牵线搭桥的工做。
七是助推“安宁消费月”流动的有效生长。为确保XX年“安宁消费月”及“六?五”世界环境日流动的顺利停行，工团组织正在全公司领域内，生长安宁知识兴趣答题赛流动，变笼统为详细，变空泛为切真，力图正在内容上求深、方式上求活、氛围上求浓、成效上务真，使“安宁消费月”流动入耳、入眼、入脑、入心，从而确保“赛安宁，零事件”目的的真现。
八是为了喜迎建国60周年，烘托节日氛围，工团组织生长了以爱国主义知识、三大规程、工会逸动护卫监视检查及青安岗为次要内容的知识抢答赛。通过比赛，删强了爱国主义教育，加深了对工会逸动护卫监视检查及青安岗次要内容的理解。
九是组织召开了“树自信心、知形势、比奉献”恳谈会，停行宣传策动工做。就面临的金融危机，联结原身真际工做，从如何肩负起义务和使命，正在当前形势下进一步改动不雅见地，如何环绕进步产质、降低泯灭细心生长“六赛”比赛流动，等方面停行了热烈的探讨。纷繁默示要安身岗亭，作有目的，干有罪效，引发生机，拼搏朝长进步，挑战自我，正在平庸的岗亭上作出不平庸的业绩。
从20xx年9月1日初步，自己继续担当口腔科总住院医师工做。一年来，正在病院医疗量质打点科及口腔科指点的眷注撑持下，忠诚履止住院总工做职责，正在勤勉进步原身业务及综折原色的同时，踏踏真真工做，正在临床、教学及科研等各方面得到了一定效因，现述说请示
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）.其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等
.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征.③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样.④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等.
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查.三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视.与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历.
（4）每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间.
（5）请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名.
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见.
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证.
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要.
1、器重真习生思想教育：
造就护生具有较强的义务心、同情心和事业心，而且能对患者造成感导力，唤起患者对糊口的酷爱，加强打败疾病的自信心。为造就护生的崇高道德，要回收多种带教模式，删强效逸认识教育、专业思想教育、医疗做风教育，重视护生医德激情的造就，使她们成立为照顾护士事业献身的人生不雅观。
2、引导真习生理解急诊照顾护士工做特点：
急诊科照顾护士工做性量较为复纯，强调“急、快、准、活”，疾病急而重。患者病情厘革快，就诊人数多，特别是发作不测灾害时，要承当多质伤员的抢救照顾护士工做。所以急诊照顾护士工做十分繁忙、艰辛，必须作到忙而不变、紧张有序，急诊护士必须同时具有安康的体魄，威力适应繁忙的急诊工做。真习生初到科室难免有紧张恐怖心理，做为带教老师，必须把握其心理，具体引见科室的环境、抢救方法的放置、急诊科疾病的特点、工做性量及教学安排告之护生，让其理解急诊，打消紧张恐怖心理。
3、真践取理论相联结：
带教教师回收“解说和演示—学生分组—老师辅导—学生达标”的方式，多为护生供给理论机缘，使其正在理论中逐步完成从陌生到相熟的历程，把握急诊抢救工做流程；辅导护生进修吸氧、吸痰、心电监护仪、心电图机、洗胃机、除颤机、呼吸机的运用；心肺复苏的收配，认实解说要领。急救中和医生共同的办法，激劝护生多不雅察看、多收配。出科前1天由护士长和教学秘书组织真践和收配检验，评估进修成效。
4、给取多种模式教学：
安排带老师停行真践知识小讲课，组织真习生参取讲课；带教老师辅导真习生查找量料、停行课件的制做以造就真习生的进修趣味和积极性，进步真习生的自学才华；正在教学的历程中，带教老师言语要亲切和蔼，多激劝、赞叹、宽慰真习生，协助其成立自信心；以身传教，协助学生扭转对专业的意识，引发进修殷勤。
（二）搞好流动宣传。以纪念中国变化开放30周年为契机，以华蓥建置调解30周年庆典流动为重点，精心策划纪念中国变化开放30周年和华蓥建置调解30周年庆典流动，依照前期宣传造势、节中会合宣传、节后跟踪报导的思路，细心生长庆典系列宣传文化流动，通过会合采访、专版专题宣传等方式，对华蓥变化开放和建置30年鲜丽功效和庆典动态停行宣传报导。紧紧抓住奥运^v^广安通报等有利时机，鼎力生长对外宣传，不停提升华蓥对外影响力。
从20xx年x月x日初步，自己继续担当口腔科总住院医师工做。一年来，正在病院医疗量质打点科及口腔科指点的眷注撑持下，忠诚履止住院总工做职责，正在勤勉进步原身业务及综折原色的同时，踏踏真真工做，正在临床、教学及科研等各方面得到了一定效因，现述说请示如下：
时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。而且在思想政治上、业务能力上更要专研。我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就
本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。能坚持一日两次查房。认真带教下级医师和书写电子病历。坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。能积极参加院内和科内组织的各类业务和政治学习，并共计支付一个月的工资取得上级规定的年度专业继续教育学分和公共科目继续教育合格证。能虚心向科主任讨教，在科主任的带领下能把自己份内的工作做的尽善尽美。能独自胜任及从容处理科内所有诊疗工作。
二、医院不足
我院儿科硬软件建设(除电子病历外)不论是同我院其它科室相比，或是同其它同一级别的医院儿科相比均远远落后!这一落后和差距不是在逐年缩小，而是在跨越式拉大!“上门诊坐诊”是每一个医生工作职责中所规定的重要内容，病房干久了、值班值烦了，轮转到门诊工作上一两个月，不仅顺章合理，而且可以给每位医生轮着减压。但是我已有二十年没轮上门诊了，儿科一大半的医生从在本院工作至今从未轮上过儿科门诊。
三、自身不足
本人距上次外出进修学习已有十五年的时间了，专业知识有老化的倾向，须再次外出充电和进修学习。在我小的时侯，政府没设双语教育和计算机培训，致使我现在不是很精通电子病历。即：知识老化+暂不精通电子病历是我的也是全部的缺点和不足。
通过这一年的工作，我很幸运学到不少本学科的国内前沿知识，业务上也努力做了一些成绩。但这还远远不够，尤其在新生儿科方面上还显得稚嫩。我将在未来继续加倍学习，多思、努力把工作做得更好。
2013年卫生局入院病人护理竞赛旗医院实施方案
为了庆祝国际护士节，积极响应卫生局组织的护理技能竞赛，把优质护理服务落到实处，同时也为了提高我院的护理质量，使患者得到更好的更满意的服务，特制订本方案如下：
病历书写规范考试题
一、决定题
1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）
2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）
4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）
5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）
6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）
8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）
9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）
10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）
12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）
15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）
17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）
21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）
22孙子女、外孙子女 。 （√ ）
23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）
24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）
29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）
二、单选题：（每题1分）
1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
2、问诊正确的是（ D ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（ C）
A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录
C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
6、现病史资料不包括（ C ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）
A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）
A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次
10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
11、既往史不包括下列哪一项（ C ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史
12、病历书写不正确的是（ D ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写
C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（ A ）
C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是
15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天
记录一次病程记录。
A、1 B、2 C、3 D、5
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。
A、24 B、48 C、36 D、72
18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）
A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师
19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。
A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。
A。24 B。48 C。72 D。10分钟
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成
A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时
24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出
现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）
A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师
31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻
33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻 B、6 C、8 D、24
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）
A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
39、狭义的病案管理是指 （ C ）
A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理
C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用
40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）
A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用
D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）
A、DRG B、DRGs C 、PPS D、PPG
42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）
A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）
A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员
44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）
A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求
B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务
C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C
A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上
46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C
A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性
47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）
A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D
A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D
A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定
B 病案管理人员不得擅自决定销毁
C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门
D 一般最好以年度为界限进行销毁
50、《_电子签名法》于什么时光实施：A
A、4月1日 B、209月1日
C、4月1日 D、年9月1日
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A
A、14项 B、15项 C、16项 D、44项
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B
A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏
未填写 D、术前小结资料不完整
53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）
A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天
C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）
A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率
D 根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）
A B C 25年 D 30年
56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）
A 15年 B 20年 C 25年 D 30年
57、病案库房建筑的耐火等级为：B
A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）
A 方便 B 经济 C 适用 D 美观
59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）
A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明
火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对
60、最耐久的字迹材料是：（ D ）
A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水
三、填空题：（每题1分）
1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
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