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甲方：_________
乙方：_________
根据_________号《_________》及_________号《_________》的精神，_________市自来水总公司(以下简称甲方)，敬请各用水单位(以下简称乙方)通力合作，共同保障水费款按时回收，以确保自来水生产和供应的正常运行，经甲乙双方协商，就收款方式达成协议条款如下：
一、甲乙双方同意按照“同城特约委托收款结算办法”的规定，委托银行结算水费。
二、乙方授权其开户银行(付款银行)在收到甲方开户银行(收款银行)递交来的同城特约委托收款凭证后，直接从乙方帐户中支付。
三、特约委托收款后，如乙方对收款有疑问时，可在一周内随带付款单与甲方联系，如确属甲方原因的，由甲方负责更正。
四、乙方因银行存款不足退票或不按期支付水费，甲方将依照《_________市城市供水管理办法》的'有关规定收取滞纳金或拆表停止供水。
五、乙方因户名更改，银行帐号更变，需提前一个月到甲方办理更改手续。乙方如不及时办理，造成水费拖欠，后果由乙方负责承担。
六、“同城特约委托收款”的结算手续费由甲方负责。
七、本协议一式三份，甲乙双方，乙方开户银行(付款银行)各执一份。
甲方(盖章)：_____________乙方(盖章)：____________
法定代表人(签字)：_______法定代表人(签字)：______
_________年________月____日_________年_______月____日
签订地点：_________________签订地点：________________
甲方：_____
乙方：____
甲方地址：____
乙方地址：____
甲方邮政编码：___
乙方邮政编码：____
甲方电话：____
乙方电话：____
甲乙双方通过友好协商，根据《_民法通则》和《_合同法》，就乙方授权给甲方_的使用，双方自愿达成如下协议，并承诺共同遵守，双方均担负法律责任。
一、所有权
_是_负责组织开发的，拥有合法的、独立的专利权，乙方保证此授权专利品的合法性，并负责解决由此专利引起的专利权纠纷。
二、授权内容
1、乙方授权甲方以其专利为产品，使用于_。
2、乙方无权将此授权专利技术再授权给第三方。
3、甲方对专利技术严格保密，无权公开发布、转让、出售此授权专利技术。
三、违约责任
1、如果甲方有任何越权行为，乙方有权单方面终止此授权，并由甲方赔偿由此带来的经济损失。
2、如果乙方提供给甲方的专利授权技术被第三方指控侵权，由乙方负责处理，并承担处理过程中的全部费用。如果第三方指控的侵权构成，从而引起赔偿责任与其他法律责任，由乙方独立承担。
四、本授权书未尽事宜，双方可另议补充条款，补充条款与正本具有同等效力。
五、授权期限
本授权书自双方签字盖章之日起生效，截止到____年_月_日。双方遵守协议并同时担负法律责任。
六、授权书一式两份，甲乙双方各留一份，具有同等效力。
甲方：___
乙方：___
甲方签字盖章：____
乙方签字盖章：_____
____年_月_日
中国平安财产保险公司：
兹有我单位（个人）______________委托（受托人）
全权办理保险理赔事宜，并允许受托人领取保单号：__________________赔案号：___________________的保险赔款。
领取赔款金额：￥_____________（大写：_____________________________________）
以转帐方式支付给：户名：_____________________________________
开户银行：______________________________________
银行帐号：______________________________________
受托人在执行和处理上述事项的'过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕时止。
重要声明：
1、本授权书是由本授权人亲笔填写，由受托人确认其真实性。因虚假委托书导致的经济赔偿责任由领款人承担。
2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转帐划入以上指定的帐号，本授权人已确认以上指定的帐户信息完整有效。
3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。
授权人签章（公章）：受托人签章（公章）：
身份证号：身份证号：
日期：日期：
__：
作为 __的生产制造商在此唯一授权的代理商 ，__用我公司生产制造的__产品就__国内公开招标递交投标文件并进行后续的合同洽商和履行。我方承诺，不会另行许可其他第三方用我公司生产制造的产品参与本项目投标，也不会单独以我方的名义或委托他人代为参加本项目投标，否则，由此引起相关方的投标被按照无效处理以及给相关方和贵办造成的损失由我方负责赔偿。
我们在此保证为上述公司就此次招标而提交的产品承担全部质量保证责任。
委托人：
受托人：
日期：
本授权委托书声明：_____（姓名）是__________（投标人名称)的'法定代表人，现授权委托______(单位名称)的_______(姓名)为我公司代理人，参加_________(招标人)的投标活动。代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。
代理人无转委权。
特此委托。
代理人：________，性别：_____________，职务：___________________。
单位：
投标人：(盖章)
法定代表人：(签字或盖章)
_____年_____月_____日
我________(姓名)系________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人，以本公司的.名义前来贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。
代理人无转委托权。特此委托。
代理人：________性别：________年龄：____单位：________
部门：________职务：________代理人身份证号码：________________
单位名称(盖章)：
法定代表人(签字)：
代理人(签字)：
日期：________年________月________日
____市公安局交通警察支队车辆管理所：
兹委托 ，办理(号牌号码或车辆识别代号)为 的机动车的 业务，受托人在上述事项内所签署的有关问题资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起 天内有效。
委托人： 受托人：
(签名或盖章) (签名或盖章)
经办人签名：
签署日期：____年___月___日 签署日期：____年___月___日
注：1、受托人已核实委托人情况，并保证本委托书的真实性。
2、本委托书由受托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。
3、委托人、受托人所提供的身份证或者组织机构代码证等复印件作为本委托书的.附件附后。
4、受托人在办理受托的机动车登记业务时，所提供的相关文件资料及手续由受托人保证其真实有效。
5、申请补换机动车登记证书不得代办。
6、委托书的填写应准确，不得涂改，否则无效。
7、委(受)托人为个人的签名，为单位的盖公章。
8、委托人及受托人对本页内容均已明确，并承担相应的法律责任。
姓名：____
性别：____
年龄：_____
身份证编号：____
受托人：___
委托人：___
兹委托受托人____为我的代理人，全权代表我办理下列事项：
一、处理_______公路366弄116号2601室房产的出售事宜;
二、此房产出售过程中涉及到的所有相关事项的处理。
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予以承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
代理人无转委托权。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人：______年______月______日
委托人身份证复印件：
受托人身份证复印件：
委托人：__________身份证号：__________住址：__________
委托事项：由受委托人到xx职业技术学院代办理自考毕业证领取手续，代领自考本科毕业证及毕业生信息登记表。
受妥托人：__________身份证号：__________
委托声明：本委托书由委托人亲笔所写，信息真实。委托人愿意承担委托领取毕业证书后一切责任，对受委托人在办理相关手续所签署的`文件均予认可并承担相应责任。
委托书有效期：自签字之日起至上述事项办完为止。
本人因__________原因，无法亲自来校领取本人毕业证书，本人特委托_________(学号：__________________)代领本人的毕业证书，受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托人(签名)：___________受委托人(签名)：___________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
本人___系____的法定代表人，现授权委托___的____女士/先生（身份证号______________）为我公司参加此次招商工作座谈会议的授权委托代理人，我承认代理人全权代表我参加本次招商座谈会议的`各项内容。
代理人无转委托权，特此委托。
本授权书期限自20__年_月_日起至20__年_月_日止。
在此授权范围和期限内，被授权人所实施的行为具有法律效力，授权人予以认可。
代理人：___（签字）
法定代表人：___（盖章）
授权委托日期：20__年_月_日
委托方(以下简称甲方)：_________
代理方(以下简称乙方)：_________
甲、乙双方经友好协商，现就甲方自有产权的不动产，交由乙方房地产中介机构负责代理销售事宜达成如下协议：
一、不动产基本情况：
甲方自有产权的不动产位于_________市_________区_________单元第_________层，共_________(套)，房屋结构为_________，建筑面积_________平方米，户型_________；房屋所有权证号：_________，属于：_________，房产委托代理合同。附房屋状况表。
二、销售价格与收款方式：
1、甲方确认本合同指定的房屋销售底价为_________元/平方米，总价_________元人民币，乙方可视市场情况高于底价销售，销售价超出甲方指定销售底价部分，甲方得_________%、乙方得_________%。若销售价低于甲方底价，须征得甲方书面认可。
2、甲方确认由乙方代收房款。
三、甲方同意乙方客户以_________种付款方式：
1、一次性付款结算方式：一次性付款是指即购房客户与甲方签订房屋买卖合同当日将全部房款支付到乙方帐户；乙方代收购房款，在甲方自行办理产权过户手续或委托乙方办理产权过户手续后，自房产证过户完毕之日起三日内乙方将代收购房款转予甲方。
2、按揭贷款的结算方式：购房客户与甲方签订购房合同后，购房客户向乙方支付首期房款后开始向银行申请按揭贷款，接揭贷款手续获批后，待房产证过户并办抵押后，首期款由乙方付，按揭款由按揭银行付清。
四、结算方式：
双方约定，自购房客户与甲方签订房屋买卖合同，房产证过户并交房后，方办理房款结算手续。
为保证房屋交易的安全性，房屋产权过户手续办妥后，甲方接到乙方通知后，须凭本人身份证来乙方处领取房款，如委托他人取款的，应凭经公证的委托书(注明代收房款)及委托人身份证明领取，甲方系法人的，应以合同载明的开户行和帐号转帐。
五、代理期限及代理权限：
1、本合同代理期限为_________个月，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。合同到期后，本合同自行终止。
2、甲方全权委托乙方在不低于甲方售房底价的情况下与客户签订定房协议书，并代甲方收取房款。
3、在本合同有效代理期内，甲方不得指定其他人或中介机构销售该不动产。
4、委托期满仍未销出者，甲方授权乙方可在委托底价内下浮_________%出售。
六、代理费的收取
1、乙方的代理费为本合同所售不动产，在出售成功后按成交总额的_________%收取，乙方实际销售价格超出甲方指定销售底价部分，甲方得_________%，乙方得_________%，代理费由甲方以人民币形式支付，由乙方从代收房款中扣除。
2、甲方在与乙方客户正式签订房屋买卖合同，乙方客户支付首期房款后，乙方即可获得本合同所规定的全部代理费。
3、甲方委托乙方在信息宣传系统上为该物业发布广告及带购房客户到现场看房，双方商定甲方向乙方支付信息发布费、产证鉴定费及服务费合计_________元。
七、双方权利义务：
1、甲方向乙方提交如下房屋产权证明资料，并保证其真实、准确性。
1)《土地使用权证》、《房屋所有权证》、房主身份证等有效证件的复印件及原件，乙方核对原件无误后将原件交还甲方。
2)已婚夫妇，房屋所有权在一方名下，但共同生活超过八年的，应征得另一方的书面同意。
3)原购房协议书(另：如房屋是集体土地，应提交乡、村办及所属村委会证明)。
4)房屋平面结构图及附属设施说明清单、钥匙等。
5)房屋是否设定担保等债权、债务的书面声明。有委托人代办的，应出具经公证的房主授权委托书原件及受托人身份证明。
2、甲方保证该不动产的产权清楚，若发生与之有关的权属纠纷及债权、债务纠纷概由甲方负责清理，因此给乙方及乙方客户照成的经济损失，甲方必须负责赔偿。
兹委托_______，身份证号___________为我单位与贵单位业务联系采购人员（附采购人员身份证复印件），委托范围为本单位合法许可范围内药品的采购，委托期限：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，委托期限内，与贵单位业务存续期间均有效，我单位如有人员变更，另行委托。
购货单位（盖章）：
法人代表（盖章）：
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
委托人(签字)：_________________
受托人(签字)：_________________
_____年____月_____日
委托人：______，性别：男，身份证号码：________________
受托人：______，性别：女，身份证号码：________________
委托事项：
委托人与受委托人是____关系。本人因购买__________________开发的位于__________________房产，向____银行股份有限公司________分行申请按揭贷款，现我委托杜全芳代为办理与借款有关的`各项事宜，具体包括如下：
1、作为本人的代理与开发商签订《商品房预售合同》；
2、作为本人的代理人在银行签订借款申请表，个人住房抵押贷款合同、房产抵押合同（契约）、借款借据等相关法律文书上签字，并办理有关债权文书赋予强制执行效力公证，抵押登记、保险等相关事宜；
3、作为本人的代理人办理本人归还借款，提前还款等相关事宜；
4、作为本人的代理人签收银行送达的与借款有关的各类文书（如催款贷款通知书等）；
5、作为本人的代理人签收法院送达的各类与借款有关的诉讼文书；
6、作为本人的代理人在本贷款逾期超过三期或累计六期未按时足额还款时，代为处理本人所购前述房产，并且经与银行联系确认后即可处分本人抵押与银行的前述房产；
7、作为本人的代理人在本人归还全部借款后办理退回本人的'所购房产的全部各种凭证，并在相关的文书上签字；
__________公司
本授权委托书声明：__________公司（以下简称我公司）就购买贵公司商品，现委托__________（身份证号为：_____________________）向贵公司支付货款____________元。请贵公司向我公司开具该金额的有效发票。
我公司与________由此发生的债权债务关系与贵公司无关。被委托方________不会就该笔款项向贵公司进行追偿。
委托人：________
被委托人：________
日期：____年____月____日
委托人：__________身份证件名称及号码____________________________
委托人因购买位于 白沟友谊路 、项目名为 东方帝景住宅小区 、具体房号为__________号楼__________单元__________室的房产，签订了（合同名称）《商品房买卖合同》（合同编号：__________）从受托人处申请个人住房贷款__________万元
特做出如下委托（用“√”标出）：
□委托受托人从售房人处代领房地产权利证书。在未办妥正式抵押登记手续前，房地产权利证书由受托人保管。
□委托受托人办理以所购房产为抵押、抵押担保债权为（合同名称）__________《个人购房担保借款合同》__________（合同编号：__________）项下借款的抵押预登记手续及正式抵押登记手续。
本授权委托书一经签署，不可撤销。
委托人：__________
受托人：________
委托人：_________性别_______年龄________身份证编号____________________电话：__________________现住址：_________________________
受托人：_________性别_______年龄________身份证编号____________________电话：__________________现住址：_________________________
委托人欲购房产一套，位于因个人原因，不能亲自办理上述房产相关手续，兹委托受托人为我的代理人，全权代表我办理下列事项：
允许受托人以受托人本人或者委托人的身份缴纳购房认筹金及签订购房优惠协议，代缴购房定金。但，缴纳购房首付款，签订商品房购房合同，办理银行按揭贷款的.相关手续应由委托人本人办理，受托人无权办理。由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托期限：自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止。
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，与我亲自签署的同样有效，本授权委托书自委托人、受托人双方签字之日生效。
委托人：_________（签名或盖章）
受托人：_________（签名或盖章）
签订日：_________年_________月_________日
委托方：____________
受托方：__________，身份证号码：_____________，委托方因业务需要，特委托__________在其与__________(付款单位)的'业务往来中，作为_____(款项)的收款代理人。代收金额：人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(￥_____)。付款单位对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律责任与付款单位无关。
特此委托!
户名：__________账号：__________开户行：__________
委托方签章：________受托方签章：________
日期：____________日期：____________
委托方：_________（简称“甲方”）
住所：___________________________
电话：___________________________
传真：___________________________
受托方：__________（简称“乙方”）
甲乙双方按照诚实信用原则，依据《律师法》、《民法通则》和《合同法》及其它法律、法规的有关规定，经友好协商就甲方委托乙方收款事宜达成以下条款，共同遵照执行：
第一章委托事项
第一条甲方委托乙方的事项为：委托收款。
1、甲方委托乙方采取合法手段及措施，妥善解决_________拖欠甲方_________万元的债务问题，依法维护甲方的合法权益。
2、甲乙双方约定，乙方的代理方式为：□非风险代理；□风险代理。
第二条甲方保证
1、其委托乙方的收款事项不得违犯国家相关法律法规，不得侵害他人的合法权益；
2、向乙方提供委托收款真实、全面的背景情况，以及有效的线索；
3、在本协议有效期内，未经乙方书面同意不得再委托第三方，否则视同乙方已履行本协议义务，甲方应按本协议规定向乙方支付履约费用及佣金；
4、在本协议有效期内，未经乙方书面同意不得和被调查人达成任何与本协议目的相悖的协议或安排，否则视同乙方已履行本协议义务，甲方应按协议向已方支付履约费用及佣金；
5、未经乙方书面同意，不得向被调查人泄漏乙方身份及本协议内容；
6、积极配合乙方的工作，根据乙方的需要及时提供相关信息资料及支持帮助。
第三条乙方保证
1、自本协议签订日起，在委托收款取得实质性进展时应及时向甲方通报；
2、对甲方委托的委托收款及在调查过程中知悉的甲方的商业秘密进行保密。
第二章费用及支付
第四条甲方按如下规定向乙方支付代理佣金：
1、非风险代理：甲方应于合同签订日向乙方支付前期费用_________元，代理佣金按债权金额的_________%支付。
2、风险代理：甲方应于收到债款后当日向乙方支付代理佣金，佣金按收回金额的_________%支付。
第三章合同生效及解除
第五条本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
第六条如出现下列情况，乙方有权单方面解除本协议：
1、甲方违反其在第二章中的保证与承诺，使本协议无法或难以继续履行；
2、甲方委托的.委托收款难以确认。
第七条如出现下列情形时，甲方有权单方面解除本协议：
乙方违反其在第三章中的保证与承诺，使本协议无法或难以继续履行；
第四章违约条款
第八条如任一方（“违约方”）违反本协议规定的义务，违约方在收到另一方（“守约方”）要求纠正其违约行为的书面通知之日，应立即停止其违约行为，并在_____日内赔偿守约方因此受到的所有损失。如违约方继续进行违约行为或不履行其义务，守约方除就其所有损失而获得违约方赔偿外，亦有权单方面终止本协议。
第九条甲方违反其在本协议第二条中的保证与承诺，无权要求乙方退还佣金，并应承担乙方因此而遭受的损失。
第十条乙方违反其在本协议第三条中的保证与承诺，乙方应向甲方退还佣金；并应承担甲方因此而遭受的损失。
第十一条乙方因本协议第六条规定事由单方面解除本协议收取的前期费用不予退还。
第十二条甲方若不能按规定时间向乙方支付佣金，每逾期一天应向乙方支付____‰的滞纳金。
第十三条因不可抗力致本协议无法履行的，双方都不承担责任。
第五章争议解决
第十四条如果甲乙双方就本合同发生纠纷应协商解决，协商不成任何一方均有权向________申请仲裁或提起诉讼。
第六章其它
第十五条本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。
第十六条本协议附件为合同的有效组成部分，具有同等法律效力。
第十七条本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：________
甲方代表：_____________乙方代表：______________
签订时间：_____________签订时间：_____________
被委托经办人(或机构)姓名(名称)：_________
被委托经办人的工作单位和职务：_____________
委托事项：申请公司变更登记
被委托经办人的权限：
1、提交申请材料;□
2、领取公司登记机关的登记决定文件;□
4、领取公司营业执照;□
5、修改申请文件：(以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项授权无效)
(1)不得修改申请材料中的任何内容;□
(2)可以修改申请材料中文字性错误。□
委托期限至__年_月_日。
委托人：公司盖章及法定代表人签字：
(公章)
__年_月_日
经办人签名：_
身份证件号码：____
委托公司：_______
地址 ：______________
营业执照 ：_______
受 托 人：姓名_______性别_______年龄_______身份证编号_____________________
兹_______：
委托受托人_______为公司的代理人，代表公司 代理下列事项：
一、____________________________
二、____________________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，公司均于承认，由此法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托公司： (印章)
___年___月___日
身份证号码：
就有限公司行政清理工作组(以下简称“_______”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
2、授权受托人代理委托人根据《__登记公告》的规定办理向__申报登记债权的其他事宜。
委托人(签字)：
受托人(签字)：
日期：20__年_月_日
委托人：_____，性别：_____，出生日期：_____，身份证及地址：___________。
受托人：_____，性别：_____，出生日期：_____，身份证及地址：___________。
我欲以按揭方式购买位于______市____________的一套房屋。我因故，不能亲自与提供按揭的贷款方办理购买上述房屋的相关事宜，特委托(受托人姓名)为我的代理人，全权代为办理如下事宜：
一、代为与提供按揭购买上述房屋的贷款方签定《个人住房抵押贷款合同》及签署相关文本。
二、代为办理相关合同文本的`公证事项。
三、代为到房地产管理部门申办上述房屋抵押登记的相关事宜及签署相关文本。
四、代为查询人民银行信贷征信系统及签署授权书。
五、代为办理相关银行开户手续。
受托人在代理权限范围内所签署的一切合法文件和交纳的费用，我均予以承认。
委托期限至上述委托事项办结时止。
受托人有转委托权。
委托人：受托人：
______年__月____日
委托人：____，女，__年__月__日生，现住:___。公民身份证号码：_______。
受托人：____，男，__年__月__日生，现住:___，公民身份证号码：_______。
委托人与受托人系夫妻关系，夫妻于二○一九年十二月在随州市房产局办理购卖位于青年路115号5号楼、6号楼房屋登记手续。因资金不能到位特申请撤销。由于本人在外地不能亲自办理相关事宜，故委托受托人为合法代理人，全权代表办理如下事项：
一、代为签字撤销房产原本人签字的一切手续。
二、受托人在上述权限范围内的一切行为视同委托人亲为，因此所签署的一切有关字据，委托人均予以承认，并自愿承担法律后果。
受托人无转委托权。
委托期限：自即日起至上述委托事项办理完毕时止。
____年__月__日
委托人姓名：_________
受托人姓名：_________
现委托上列受托人（_________）为我向购房付款人收取广州市________区________大道________号________栋________房的购房款，购房金额以受托人所开收据为准。
委托人：__________________
受托人：__________________
_________年_________月_________日
受委托人：___
现委托上列受委托人在我与广州利合房地产开发有限公司因亚运城___村__座____房合同纠纷一案中作为我的委托诉讼代理人。代理人的代理权限为：
1.代为申请回避，提出管辖权异议，申请复议，陈述案情，提供证据，进行质证和辩论等。
2.代为提起上诉、调查取证、答辩、出庭应诉、庭外和解，代为提出、变更;放弃、承认诉讼请求和调解、和解;提出反诉。
3.代为行使案件在执行过程中的`一切权利，代为向法院提起执行程序及相关工作，代为收转被执行标的。
签订日期：____年__月__日
委托单位：
法定代表人： ，职务：
受委托人：姓名：，职务：
工作单位：
姓名：，职务：
现委托上列受委托人在我单位与
因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。 代理人 的代理权限为：
代理人 的代理权限为：
委托单位： (盖章) 法定代表人：(签名或盖章)
年 月 日
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