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申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：xxxx
被申请人法定代表人：x
定代表人：xx
职务：xx
地址：xx
电话：xx
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的'途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：xx
20xx年xx月xx日
申请人：严某，性别男，19XX年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，
身份证号码：4210811969XXXXXX8。严某，男，19XX年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由____年___月____日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，____月____日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的.途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局
申请人(签字)：___年___月___日
附：相关证据材料
1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
请求事项
请求依法认定被申请人___在__年_月_日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人___是___有限公司职工，于__年_月_日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在__年_月_日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人___右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费___元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人___右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致
__省人力资源和社会保障厅
附：1、《工伤认定申请书》2份
2、劳动合同书及身份证复印件各1份
3、疾病诊断证明书1份(需要加盖医院疾病证明专用章)
4、病历复印件1份
5、___(证人)书面证明及身份证复印件各1份
6、___(证人)书面证明及身份证复印件各1份
7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份
申请人：___有限公司
20__年_月_日
尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的领导您们好：
我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至__年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，__年10月到龄退休，并于__年10月14日参加离岗前的身体检查，__年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从__年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。
今日闻悉矿上成立了工伤鉴定赔偿小组，我的心情顿如拨云见日，所以恳请矿工伤鉴定小组的领导们按照国家工伤保险赔偿条例给我办理为盼。
申请人：师家方恳盼
工伤待遇申请报告
申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生
身份证号：_________________
工作单位：_________________
住址：_________________
电话：_________________
被申请人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
_____请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计________元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元
3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元
4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元
6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元
_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。
_________年_________月_________日________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_________年_________月_________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
________市劳动_____委员会
申请人：________________
________年________月________日
敬爱的各位领导：
您好!感谢公司给我这个平台，在我工作期间帮助我指导我，很遗憾，我要辞职了。
自xxxx年x月入职以来，我一直都很享受这份工作，感谢各位领导对我的信任、栽培及包容，也感谢各位同事给予的帮助和关心。在过去的时间里，利用公司给予的良好学习时间，学习了一些新的东西来充实了自己，并增加自己的一些知识和实践经验。我对于公司的照顾表示真心的感谢!当然，我也自认为自己在这期间的工作中做出了自己的最大努力。
但因为某些个人的理由，我最终选择了向公司提出辞职申请，并希望能于今年x月x日正式离职。希望领导能早日找到合适的人手接替我的工作，我会尽力配合做好交接工作，保证业务的正常运作,对公司,对客户尽好最后的责任。
希望公司对我的申请予以考虑并批准。
申请人：
xx年x月x日
申请人：王__，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________ 被申请人：北京市______有限责任公司 地址：北京市朝阳区___街道___号 法定代表人：李__ 职务：董事长 电话：________ 邮编：1000__ 申请事项和
申请人：王__，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________
被申请人：北京市______有限责任公司
地址：北京市朝阳区___街道___号
法定代表人：李__ 职务：董事长
电话：________ 邮编：1000__
申请事项和理由：
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《_民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
北京市__区人民法院
申请人：王__
____年__月__日
附件：__人民法院民事判决书1份
用人单位
法定代表人(负责人)
单位地址
事故当事人 性别 出生年月
事故发生时间
工作岗位
家庭地址
事故发生经过：
签名(盖章)：
年 月 日
其它材料：
1、事故当事人身份证复印件;
2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;
3、双方存在劳动关系的证明材料;
4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;
5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。
1、工伤认定决定书原件及复印件。
2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。
3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印件一份;申请人为工伤职工近亲属的，提供近亲属关系证明;申请人为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份(加盖单位公章)，经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书
申请人：XXX 性别：女 年龄： 岁
单位： 职业：
住址：XXXXX市XXX区XXX小区 120 幢 35号
被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 号
法定代表人：XXX 职务：
申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤
认定结论通知书》（20xxX劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市**提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。
我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王XX在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王XX的妻子，我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的'合法权益。
XXXXX市**
附：证据10份。
需准备的材料：
一、申请复议书一式3份。
二、附件材料：10份（全部复印2份）
1、工伤认定申请书（1份）
2、工伤认定结论通知书（1份）
3、死亡医学证明书（1份）
4、诊断书（1份）
5、医院抢救经过（1份）（需准备）
6、证人证言（4份）
7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）
另需准备：
申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明（结婚证复印件）
申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：
住址：
电话：
被申请人：
地址：
法定代表人：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xxxxxxxx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（xxxxxxxx人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经xxxxxxxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为xxxxxxxx（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
劳动仲裁委员会
申诉人：xxx
二0XX年二月二十日
被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx职务：
请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：xx
xxxx年xx月xx日
申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，
住：xxxx
工作单位：xx市xx小学
请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。
申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：
根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由xxx劳动保障行政部门会同xxx人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：
1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；
3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；
4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5。教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；
6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；
7、国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：
1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；
2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；
3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；
4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。
申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。
xx市xx小学
申请人（签字）：
XX年x月xx日
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：123456789123456789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：123456789
被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:某某
某年某月某日
申请人： ，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话： 。
被申请人：唐山市区厂（性质 个体）
业主：
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