雇工人身损害起诉状范文(通用3篇)

雇工人身损害起诉状范文 第1篇

原告：姓名，性别，出生年月日，民族，住址。

被告：姓名，性别，出生年月日，民族，住址， 电话：

被告：财产保险股份有限公司大连分公司，住所：

诉讼请求：

1.请求判令第一被告支付医疗费123456元、护理费16280元，交通费500元，住院伙食补助费900元，营养费3000元，残疾赔偿金元, 精神损害抚慰金4万元，后续治疗费万元，鉴定费元。以上费用合计元。

2、请求判令第二被告财产保险股份有限公司大连分公司在强制保险责任险限额范围内赔偿11万元。

3、被告承担诉讼费用。

事实与理由：

原告系交通事故受害方，第一被告系交通事故肇事方。5月9日14时20分，原告驾驶辽B12345号小客车沿旅顺南路由东向西正常行驶。被告驾驶辽B6789号小客车行至事发地点时越中心黄色双实线驶入反道，与原告相对方向相撞。经过现场勘验、调查核实和分析，大连市公安局交通警-察支队旅顺大队于205月16日作出大公交公交认字第第00987号《交通事故责任认定书》，认定第一被告的行为违反了《_道路交通安全法》第22条第一款之规定，是造成此事故的根本原因。依据《_交通安全实施条例》第91条和《交通事故处理程序规定》第45条之规定，第一被告负事故的全部责任，原告无事故责任。

事故发生后，原告被送往大连市第二人民医院住院。经检查，医生诊断为：右髋臼骨折伴股骨头脱位，右桡骨骨折，右前臂双小腿、胸腹部外伤。通过手术治疗，于2015年8月22日出院。出院医嘱载明：1、继续高压氧、神经营养治疗，定期复查肌电图，必要时行神经探查术;2、患肢功能锻炼，术后6个月方可患肢负重;3、门诊随诊。嗣后，原告根据医嘱先后三次住院进行高压氧、功能恢复等治疗和检查，造成医疗费、陪护费等直接经济损失元。

2015年7月31日，经大连市公安局旅顺交-警大队事故中队 的委托，大连市公安局旅顺口公安分局出具了[2015]123号司法鉴定书，鉴定结论为：被鉴定人因交通事故损伤属八级伤残。伤后先后在大连市第二人民医院、大连第五人民医院、住院时间及有关检查、用药费用合理。住院期间可一人陪护。可适当给予营养补助费。可择期行两次左髋关节人工转换术，手术费用共需人民币6万元左右。 综上，被告违法驾驶行为造成原告身负重伤，理应支付各项损失费用，系医疗费123456元、护理费16280元，交通费500元，住院伙食补助费900元，营养费3000元，残疾赔偿金元, 精神损害抚慰金4万元，后续治疗费万元，鉴定费元。以上费用合计元，但原告多次索要未果。为此，根据《_民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之有关规定，请求判令第一被告支付上述各项费用及损失。根据《_道路交通安全法》第七十六条的规定：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。第二被告应在机动车第三者责任强制保险责任限额内承担赔偿责任。故提出上诉请求，以保护原告合法权益。

甘井子区人民法院

起诉人：

雇工人身损害起诉状范文 第2篇

原告：岑xx，男，汉族， xxxxxx年12月28日生，住xx市xx镇xx村车地组xx号，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxx，系岑xx的儿子，精神病人。

监护人：潘xx，系岑xx祖母。

原告：潘xx，女，汉族，1938年6月3日生，住xx市xx镇xx村车地组xx号，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxx，系岑xx的母亲。

被告：罗xx，男 汉族 成年 住xx市xx路x号，电话：xxxxxxxxxxxxxxx

被告：黄xx，男，汉族，成年，住xx市xx路1区x号，电话：xxxxxxxxxxxxx

诉讼请求：

1. 请求法院判决被告赔偿原告医药费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、食宿费、精神抚慰金等合计元，两被告承担连带赔偿责任。

2. 由被告承担本案受理费等诉讼费用。

事实和理由：

原告的亲属岑xx，男，xxxx年7月4日出生，汉族，户籍为xx市xx镇xx村车地组x号，身份证号：xxxxxxxxxxx，生前长期在城区居住、从事建筑工作。岑xx由建筑包工头黄xx雇佣并在其工程队(无营业执照，无建筑工程承建资质)做建筑工，xxxx年5月13日16时许，岑xx在为xx市城市信用社旁的罗xx建新房时，在倒制楼面时触电昏迷，经抢救无效死亡，经广西正廉司法鉴定中心鉴定为“岑xx因劳累诱发心脏的左冠状动脉前降支肌桥病变所致急性心源性猝死。”

由于岑xx是在没有任何安全防护措施下连续工作，劳累过度，直接导致其死亡，属于从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，两被告应当承担死亡赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题若干的解释》第十一条规定，“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”。“雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。”的规定，承包人被告黄xx没有建筑工程资质，发包人被告罗xx明知其没有建筑资质而发包其建设，存在严重过失，应承担连带赔偿责任。参照广西_公布的xxxx年度广西 农村居民人均纯收入6008元;农村居民人均年生活消费性支出4878元的标准，原告请求人民法院判令被告赔偿：

1、 死者岑xx死亡赔偿金20×6008=10元;

2、 医药费1495元;

3、 丧葬费6×3135=18810元;

4、 被抚养人岑xx抚养费20×4878=97560元;

5、 被抚养人藩xx抚养费5×4878/7=元;

6、 处理岑xx后事交通费1000元;

7、 食宿费300元;

8、 误工费1200元;

9、 精神抚慰金10000元

合计元;两被告承担连带赔偿责任。

综上所述，为维护原告的合法权益，根据《民事诉讼法》第108条规定，特提起诉讼，请法院依法支持原告以上诉讼请求。

此 致

xx市人民法院

具状人：

xxxx年10月15日

雇工人身损害起诉状范文 第3篇

范文一：

原告：张**，女，身份证号码：5102261944121***** ，地址：**市**镇大田村6组80号，现住***老林场，电话：158259***** 。

负责人：彭**，该公司总经理。

诉讼请求 ：

一、判令被告与原告张**雇佣劳务关系存在事实。

二、判令被告负责对原告予以伤残鉴定。

三、判令被告对原告辐射职业病鉴定，赔偿另外计算。

四、判令被告赔偿我的多次在工作中的身体损害，一次性赔偿医疗费 1万

元，后续疗费 1万元、住院伙食补助费 5 万元、营养费 5 万元、住院期间护理费 1 万元、护理费 1 万元、误工费： 1万元、交通费 1万元、伤残赔偿金 10万元，后续整容费 15 元、精神损害抚慰金 20万元，合计 61万元。(不含辐射职业病鉴定赔偿)

五、判令被告补发原告1月1日至雇佣关系解除为止之日的工资，以每月最低工资1050元计算，并按《重庆市最低工资保障规定》市政府令第106号规定，欠付时间6个月以上的，向劳动者支付所欠最低工资差额100%的赔偿金。

六、判令被告支付法院要求证人出庭作证的误工费，生活费，车费200元每人。

六、被告承担案件诉讼费。

案由：提供劳务者损害赔偿及劳务报酬纠纷