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精神科上级医师查房记录范文(汇总5篇)

小车 2024-05-07 12:19:00 71 收藏投稿点赞分享

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精神科上级医师查房记录范文第1篇

（一）住院医师应每日查房，并按时书写病程记录。

（二）科主任查房每周至少一次。科主任不在位时，由副主任或代理科主任职责的其他上级医师执行。其他高职医师查房记录不能代替科主任查房记录。应记录病情询问、查体发现、病情分析、诊断治疗的修正意见及进一步检查治疗指示。科主任查房记录要设“某某某主任查房记录”标题或在记录中有主任的姓名。主任查房记录不能代替病程记录。

（三）上级医师的重点查房应随时进行，查房内容记于病程记录中。

（四）查房记录示范

精神科上级医师查房记录范文第2篇

1、华西骨科平均每日接收急诊患者达30-40人次左右，其中收住院近20人，其中创伤占绝大多数，有大约10例行急诊手术，其余限期手术。早晨7：45准时交班，由总住院医师汇报急诊会诊及收治情况(包括患者临床资料和影像学资料)，由各主管医师汇报出院患者情况(必须在患者出院前两天汇报并交由总住院医师行病历检查，汇报包括患者一般情况、手术情况、术前术后影像学资料)，由各主管医师汇报病史行术前病例讨论，各主任和专业组长提出治疗方案;早晨8：10左右，住院医师已经进入手术室行相关术前准备，例如下肢转子间骨折，安放牵引床，消毒铺巾。同时主任和各专业组长开始查房;每天教授早查房一次，下午下班之前由专业组长或者主治医师进行晚查房，解决相应问题和解答患者及家属疑问。对于急诊入院患者立即给予牵引，根据具体情况实施皮牵引或骨牵引。

2、充分做好医患沟通，完善相关知情谈话。华西病历里所包含的知情谈话达10余种之多，其中以下是我院所欠缺的：特殊医疗材料使用知情同意书、医患沟通表、抗菌药物使用记录表、术前小结及手术计划核准书、特殊药物知情同意书、医学生及试用期医学毕业生参与临床实践活动抗菌药物使用记录表。最重要的是医师与患者沟通的耐心，上到科室主任下到住院医师研究生医师，对患者提出的每一点疑问，都详细解释，术前谈话时详细到具体手术过程的讲解。

3、规范合理用药，术后当天使用一次抗生素，无任何辅助用药，术后第二天起仅使用维持水电解质平衡的基本药物。

4、每个医疗小组排定每周固定2-3天为自己的手术日，其余时间不安排该医师的手术，如遇特殊情况，可在手术台次未安排满时行连台手术;这样给医师一定时间去解决患者术前术后的相关问题。

5、加快床位周转，对患者可以减少住院花费，对医院可以增加效益，一般创伤患者术后第三天在确保切口无任何问题的情况下即可出院，在院外拆线;在院外设立二病区，对于需长期住院患者，转到二病区进一步治疗，如需再次手术治疗时，再次转回。由专人负责床位预约事宜，方便患者就医，避免因床位引起的纠纷。

6、各亚专业组分工明确，加强协作。本专业组不得收治其他亚专业组患者，例如：遇多发骨折患者，下肢组收治行下肢骨折手术，必须请上肢组医师施行上肢骨折手术。如医疗组长外出，本组患者由其他医疗组长全权负责。

精神科上级医师查房记录范文第3篇

1、沟通是非常重要的环节。

(1)做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

(2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

(3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

(4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

(5)医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。

住院病历书写规范

1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）

3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成

4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

精神科上级医师查房记录范文第4篇

李某某主任看过病人后分析：该患者主要临床特征为：①青年女性；②间歇发热伴四肢关节疼痛；③腕、躁关节肿胀；④第一心音低钝，心尖部II级收缩期杂音；⑤前臂伸侧、胫骨前有皮下结节；⑥血沉增快。根据风湿热的诊断标准符合3个主要条件（心肌炎、关节炎及皮下小结）和3个次要条件（发热、关节疼痛、血沉增快），故同意诊断为风湿热（活动期））应给予系统治疗，包括：①卧床休息；②消除溶血性链球菌感染，静滴青霉素或先锋霉素半月；③水杨酸盐：阿斯匹林ig,每日3-4次，症状缓解后至少用3jj;④使用皮质激素，强的`松或地塞米松用2一3 个月。为排除其他疾病还需拍胸部正、侧位片和类风湿因子检查。主任查房指示已执行。

李某某

20** -2 -9刘某某主任医师教学查房记录

刘主任医师查房总结：该患者的主要症状为长期发热、关节疼痛。主要体征有心尖部第一心音低钝，闻及n级不传导收缩期杂音，腕、踩关节肿胀，前臂伸侧、胫骨前有皮下结节。检验血沉增快，抗“0”增高。根据患者病史、体征和检验检查，风湿热的诊断可以成立。但长期发热伴关节疼痛症状应注意与以下几种疾病鉴别：①类风湿性关节炎，主要区别点是类风湿性关节炎多不侵及心脏，心电图一般无异常发现，无溶血性链球菌感染为前驱，多发生在对称性小关节，可致小关节梭形及圆锥形畸形。

该患者已有心肌炎的表现，故不支持类风湿性关节炎诊断；②化脓性关节炎或骨髓炎，多局限于一个大关节，无心脏的症状体。

精神科上级医师查房记录范文第5篇

看到许多医师除了照顾好自己的病人，还刻苦地钻研医学知识，利用闲暇时间看更多的中医书籍。这让我认识到学习知识是永无止境的，要踏踏实实学好本领，特别是学医的，要对得起每一个宝贵的生命。

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”社会实践使我们找到了理论与实践的最佳结合点。尤其是我们学生，若只重视理论学习，忽视实践环节，往往在实际工作岗位上发挥的不理想。通过实践所学的专业理论知识得到巩固和提高，更加令人印象深刻，能够在实践中检验自己的知识和水平。

通过实践，巩固原来理论上模糊和印象不深的知识，补偿原先理论上欠缺的实践环节，加深了对基本原理的理解和消化。

短期的社会实践，一晃而过，却让我从中领悟到了很多的东西，而这些东西将让我终生受用。不但让我巩固书本里的知识，更让我得到书本以外的人生经验。社会实践加深了我与社会各阶层人的感情，拉近了我与社会的距离，也让自己在社会实践中开拓了视野，增长了才干，进一步明确了我们大学生的成材之路与肩负的历史使命。社会才是学习和受教育的大课堂，在那片广阔的天地里，我们的人生价值得到了体现，为将来更加激烈的竞争打下了更为坚实的基础。希望以后还有这样的机会，让我从实践中得到锻炼。

“健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”

这是我踏入医学学府时发出的誓言。依然记得那时的自己把右手放在胸前，那一刻，我感觉到了自己的心跳。那心跳似乎在对我说，“孩子，将来你活着是为了别人能更好地活。

如今大一已过去了一半，而我又得到了哪些呢?细细回顾这半年来的生活，觉得自己所学的东西太少了，尤其是在进行了这次社会实践以后，我发现自己还有许多许多知识要去学习。

今年寒假，学院要求我们大一新生到医院进行社会实践，虽然我们还没上专业课。我于二月九号下午联系到了绍兴文理附属医院，通过教研科的宁科长介绍，找到了住院部七楼七病区的兰梅主任医师。经谈话我定于十三号至二十三号在医院进行为期十一天的社会实践。

之前，我到过附属医院，也了解过附属医院。该院是是一所经省卫生厅批准设立的，集医疗、教学、科研、急救、预防、保健于一体的综合性医院，属政府办非营利性医院，为绍兴市、县医保定点单位和绍兴市交通事故救护中心。医院现设置床位500张，职工 380余人，其中正、副主任医(技、护)师(含正、副教授)72人，博士9 人，硕士26人。设24个临床、医技科室及4个研究所，11个护理单元，尤其是呼吸内科、心血管内科、消化内科、骨科、肿瘤科、泌尿外科、普外科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、中医科等临床科室颇具特色。而新开办的小儿智力开发中心，专门从事儿童心理问题及行为异常的诊断和纠治，则为市内首创。医院还拥有一批具有国际先进水平的医疗仪器设备。这些仪器设备的配置，为高效、准确地开展临床检查、诊断和治疗，提供了有力的保证。

十一天的医院之行，让我感到医院内和医院外简直是两个完全不同的世界。十一天中，我有过好奇，有过疑问，有过郁闷，有过彷徨。但是，为了最初的梦想，我不会放弃。

在住院部，我看到了好多病人躺在病床上。我所在病区是治疗内科，分别是神经内科，消化内科和肾内科。病人中大多是消化病病人和精神病病人且老年人居多。每天早上八点，医生和护士要交班。值班护士会把前一天的病人情况详细地报告出来。完了以后便进行查房。查房一般有二到三个医生，其中一名是主治医师或主任医师。第一天跟着主任医师查房完以后，我一开始的兴奋劲全没了，取而代之是惊愕。

查房过程中我看到了一位八十多岁的老太太，脸看上去十分瘦削，简直是皮包骨。她每讲一句话都要废很大的力气，脸上的肌肉也会大幅度地动。从中我们了解到这位病人连饭都吃不下，而且不能挂太多的生理盐水，因为她的身体已经吃不消。走出病房的时候，主任医师小声地告诉我这是一位胃癌晚期地病人。当时我心里真的很难受。都这么大年纪了，原本是该享受天伦之乐了，可是她却还要受着病痛的折磨。而医生对此也无能为力，只能尽最大能力减少病人痛苦。

曾经以为，生病的人气色一定会很差。可我在病房里却看到一位让我不敢相信的病人。这是一名五十多岁地男性。我们进去的时候，他正在看电视。主任医师微笑着询问了一些情况后就出来了。之后，主任医师告诉我这是一位胰腺癌患者。这种病无法治愈。手术只是把他的胆道疏通了一下，其实病灶还是在的。这事医生采取了保护措施，只让病人家属得知病情。当时听完后，我愣住了。在我看来，病人的精神气色是相当得不错，似乎是正在恢复当中。可他居然是······我无语。

那一刻，我才体会到，作为一名医生是需要很强的心理承受能力的。他要给予病人勇气，给予病人信心，给予病人安慰。病人已经够痛苦了，作为医生，如果言语不亲切和蔼，不和颜悦色，那就是给病人心头加上又一痛苦。

查房过程中，我也发现我们的主任医师始终带着微笑跟病人及其家属交流，始终是显得那样自信。她给人的感觉好像病人得病一点都不严重，治愈只是一个时间问题而已。

当医生们查房完后，他们就要开始写病历，把刚刚查房的情况记录下来。我就坐在医生旁边静静地仔细地看着病历。病历是用不锈钢板夹着的，又厚又重。病历本的第一张是体温检测表。上面不仅要记录病人每天不同时刻地体温，还要记录脉搏，血压等。对于体温还要绘制曲线。这些都是由护士来完成。病历中其它则为长期医嘱单，临时医嘱单，病人首次诊断记录以及查房记录等等等等。这些工作是由医生完成的。这让我感到医生和护士是不能分开的。护士的工作对于医生辨别病人病情很重要。另外，医生如果想要病人做相关检查时必须要开出相应的单子。有个下午，我把办公室那放在抽屉里的所有单子都整理了一遍，并分门别类地放好。这些不同的单子大大地开阔了我的眼界。

在病历本中，那些医生写的字往往很难看懂，尤其是那些医嘱单中药品的名字及相应的英文。后来，主任医师告诉我这些要等到学了专业课程后才看得懂。这让我明白不仅专业课程重要，一些基础课也相当得不容忽视，尤其像英语。

人们说医生的工作是最干净的：洁白的衣帽，严实的口罩，消毒的手套······但他却要和血、脓、病菌、癌瘤打交道。唯其如此，才需要最干净。

来医院的第一天下午，我了解到抢救室里一位老年脑梗塞病人呼吸很急促，有生命危险。医生通过看片子得知这位病人只有四分之一的肺在工作。听那个主治医生说，这个病人的左侧肺部既有气又有水，右侧肺部发炎，且右侧肺也将被压没了，再不进行手术就有生命危险。但至于术后能否好转则是另外一回事。但此时手术是首要的，多等一分钟就多一份风险。医生采取的措施是在左侧肺部上下两端各插一支皮管，一支排气，一支排水，然后使肺逐渐逐渐膨胀开来。

可是对于一点医学知识都不懂的病人家属来说，尽管医生对他们讲了很多，讲得够清楚，但是，他们脸上写着的仍旧是茫然。眼神中还充满着渴望和焦虑。那病人的女儿不断地对主治医师说，“医生，救救我爹爹好吗?我们几个儿女都是相当得爱他的。”尽管医生答应了很多遍，那病人的女儿还是不停地恳求。那时的她心里十分不安。等医生们进去之后，她站在办公室门口，当时我也在一旁。她突然问我，“医生，这样做会好吗?”由于我还只是一名刚入大学的学生，我不敢说很肯定的话。我怕到时出意外，只好向她说明了自己的身份，并告诉她自己也不是很清楚。同时也对她说了些安慰的话。之后，我和她都进了抢救室。

外科医生做好一切准备后，便开始救治病人。我没将整个过程看完。因为当我听到外科医生用剪刀剪开病人皮肉时发出的“咔嚓、咔嚓”声音时，我感到一阵难受、恶心，再加上抢救室内空气不是很足，有点头重脚轻。我赶忙跑回了办公室。休息了一会儿，我脑子里又想起了病人家属的话。她的一声“医生”，让我感觉到了身上这件白大褂的特殊意义。它让我感到再年轻的医生，在病人眼里也是长者，他肯向你倾吐一切;再无能的医生，在病人眼里也是圣贤，他认为你可以解决一切。医生之难也就在这里。

不知是哪位西方哲人讲过这么一句话，“一个医生必须有音乐家的耳朵，戏剧家的嘴巴。在病人痛楚时，能用精确的听觉去辨别病情，用明快的语言消除疑虑，安抚病人，减轻病人的痛苦。”是啊，医术不仅仅是一门医术，它更是一门艺术。

在医院里，医生与患者之间的沟通很重要。医生除了特殊情况外，必须要把病情告诉给病人，同时要做好他们的思想工作，尽可能的减少病人精神上的痛苦。

如今，医生把选择权交给了病人。医生只提供治疗方案，至于是否实施则由病人来决定。这也体现了医生对病人的一种尊重。

在医院的十一天中，我也同一些医生做了交流。在跟医生的谈话中，我了解到目前我国的社区卫生服务还不是很完善，并且比较落后。这造成广大的患者不愿前往社区医院就诊，拼命地往大医院挤，导致大医院人满为患，床位利用率不高。如果社区卫生服务搞得好的话，那将会大大减轻大医院的负担。之所以这样，主要原因还是社区医院的医资不够，病人对医生不信任。

谈话中，那个医生还说出了自己的一个想法。他觉得刚毕业的医学生(即将去社区服务)最后能够在一些较好的综合型医院工作一至两年，然后再去社区服务，那样会更好。因为有了这样的工作经历后，病人会更加信任，如此才愿意往社区医院就诊。

“无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。”古希腊的希波克拉底如是说。在医生眼里，一切病人都是平等的。无论为何种病人治病，医生都是在尽自己的一份天职。

“医生，先治好自己吧!”《圣经·恪加福音》如是说。作为学医人，我们不仅仅要学习好专业知识，更要治好自己的心灵，治好自己的灵魂，只有这样才能更好地为病人服务，为人们服务，为祖国服务!

我院上半年开始准备晋升二级乙等医院，心血管内科临床以医院为中心，加大心血管临床医疗管理制度，加强医疗质量安全管理，努力提高医护人员质量，以安全快捷，优质，高效的全层服务，提高医疗水，平打造成一流品牌人性化的医院努力。共计划如下。

一，在现在的基础上，继续提高心血管内科以后人员新观念，和医疗技术和平素质，做到全程优质服务，促进全可医疗质量安全服务，做到制度化，人性化，优质化规范。

二，继续强化本科医疗质量安全管理，不断提高医疗队伍的素质。

三，加强循环、_以人为本_，以病人为中心的服务理念，使全科医疗人员做到医患成为一家贴近病人，以患待亲，满足病人需要，创建全程优质服务，做好三基业务培训技术，培训考核制度，主要内容入下；

1，全科基本技能操作，

2，心肺复苏的练习。

四，做好医疗文件书写，杜绝医疗差错出现。

五，业务学习每周1次，做好学习笔记。

六，做好三级查房制度；