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1、按照卫生室建设要求完善硬件配置，合理进行“六室”建设，制定、悬挂相关规章制度及公示台，按照要求落实迎检前的细节，并与9月21日顺利通过了城阳区的验收；
2、自9月14日开诊来，积极完善基本药物制度，将药品价格进行公示，按照基本药物目录配备药品，由开诊时的104种增加到目前的238种，不断满足患者就诊需求。
3、根据卫生室工作需要，制作了前古镇卫生室门诊病历，统一书写要求。按要求执行双处方与销售记录登记制度，做到处方、销售记录、发票三统一。
4、采取张贴海报、横幅、显示屏等多种形式宣传社区卫生室开诊，零差价药品销售等优惠政策；9月14日~11月15日接诊病人986人次。
5、与夏庄街道卫生服务中心、前古镇村委保持积极联系，按要求推行相关工作的开展。11月份根据社区卫生服务中心要求为前古镇村居民建立居民健康档案，在白天入户登记的基础上，利用下班时间夜间入户登记建档，一周内完成200余份。
工作中取得了一些成绩，但仍存在不足之处，如：科室管理力度欠缺，门诊病历、处方书写不规范等。在今后的工作中我将重点从以下几点做好各项工作：
1、认真落实各项规章制度，积极开展科内讨论，促进各项制度落实。
2、进一步落实内科查房会诊制度，加强与病房医师的沟通，及时处理住院病人的内科疾病，做到发现问题尽快解决，达到内外共管。
3、加强门诊病历、处方书写的督查，组织全科人员认真学习《山东省医疗护理文书书写规范》，对不合格处方及病历及时与书写者沟通。
4、加强内科门诊工作，认真查体，充分利用必要的辅助检查，避免漏诊、误诊；做好与患者的沟通，对特殊患者留取电话，及时电话随访；严格执行药品零差率销售，双处方书写及销售登记。
5、适时开展中医适宜技术，筛选疗效好、成本低、适合社区卫生服务的适宜技术，如穴位注射、隔物灸等，并作为经常性、长期性工作。发挥中医护理特色优势，提高中医护理质量和专业技术水平，开展中医护理技术的临床应用。
对于科室管理我只是在摸索中寻求经验，还希望大家一如既往的支持我，及时为我找出不足。我坚信在院领导的支持下，通过自己不断努力，我一定会把综合门诊的工作开展的更好。
为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据^v^20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。
一、住院病历复印时间： 根据我院工作实际及相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。
二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。
三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私 ，其他人员无权复印患者的病历
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近亲属或其代理人;
3、保险机构;
4、公检法部门。
四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：
1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。
2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。
3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。
4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的 法定证明材料 。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。
5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的， 查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。
五、病历复印的内容：
六、医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单 、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书 、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：
1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带挂号证(病历号)、身份证或户口簿等有效证件。
2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿 等有效身份证件以及病人的委托书，到医务科登记填表后去病案室办理。
3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。
4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科、医患协调办公室联系，按照《条例》规定办理。
5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单 、病理报告、护理记录及出院总结。
6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
7.按照规定病历复印需收取一定的费用。
艺术与服装工程学院各班委会议记录 年级:10
班级：服装设计与工程
会议时间：/3/23
会议地点：志道楼107
主 持 人：班主任张元宝
会议主题：学生管理
参加对象：(赴签到表)
会议记录：1、 人为什么总觉得自己空虚 1》、太体谅自己的存在 2》、只在乎自己的存在
2、 生活的'目的：
3、 1》、不要为别人活着，要定自己的生活目标，有自己的起跑点不脱离跑
2》、不要为虚荣活着，要为实质而活
3》、不要为手段活着，要为目的而活
4》、为自己喝彩
3、 组织文化的概念：组织有共同目标、共同理想、共同追求 核心：组织文化价值观
中心：以人为本
4、组织文化内容要求：1》、自我内心 2》、自我改造 3》、自我调空 4》、自我完善
5》自我延续
5、如何建设组织文化 1》、选择组织价值标准 (1)、 立足为本组织的特点
(2) 把握组织要素的协组
2》、强化成员认同 (1)、充分利用宣传手段
(2)、 榜样人物
(3)、培训教育 3》、巩固落实(1)、必要的制度保障
(2)、领导和干部率先垂范
(3)、丰富发展
班长 涂业红
团支书 王康 副班长 曹蕾蕾 副班长 魏明 学习委员 陈叶洁 组织委员 吴丹萍 体育委员 杨文昌 文艺委员 戚冬梅 生活委员 李丹丹 宣传委员 吉华钦
爱心故事演讲比赛
昨天，室外空气骤冷，但我们幼儿园的五楼活动室内却暖意浓浓。因为这里聚集着四个大班幼儿，正在开展“爱心故事演讲比赛”。在全体师生“感恩的心”歌曲召唤下，每个班经过层层选拔出来的两个故事大王，又开始了年级组的比赛，一个个好听的“三只蝴蝶”、“小螃蟹救青蛙”、“下雨天”等充满着爱心的故事，吸引了在场的所有师生，他们时而为故事中的紧张情节凝神;时而为故事中的爱心洋溢动心;时而又为故事中的美好结局喝彩。演讲的孩子在比赛中胆量和口才得到了锻炼，听故事的孩子在不同的故事中得到了启发、受到了教育，组织的老师们更坚定了继续全面铺开“爱心故事人人讲”的活动方案。
其实，我们大班的这次“爱心故事演讲比赛”，是在响应学校组织开展的“营造书香校园”的读书节活动。不光发动老师们读好书，写心得体会，还要求全园幼儿也加入到读书节活动中来，从小养成爱书、读书的良好习惯。在期初，我们就成立了园幼儿广播室，每周一和周四安排一两位大班幼儿进行校园故事广播，不但引起了一股读书乐热潮，而且激发了孩子的学习积极性，都以能进行广播为骄傲。
爱是教育的生命，在老师和家长们的爱心教育下，我园小朋友都懂得了如何感恩周围朋友对自己的爱，孩子爱爸爸、妈妈，爱爷爷、奶奶，爱同伴，用他们的爱心故事，来表达自己心中的一份浓浓爱意。
优秀作文：记录童年
闺女一天天长大，心志却是单纯善良的像个小孩子，很小的时候搬家后，她会想念原来的家而落泪，说:你不要再说了，我都要哭了。如今，八岁了，在家里还是像个小孩子，偶尔还会在地板上趴着，做着恶作剧，收藏一些本应扔进垃圾桶的东西，自己的房间也是乱糟糟，被子叠的像个球，每次钻被窝都会像屎壳郎一样滚着被子钻进去，呵呵，就是这样一个孩子，至今仍然深信圣诞老人每年会来，确实回来，而且带着礼物，所以，她很期盼这一天，我总是觉得她大了，应该走出童话的世界，成熟一点，在平安夜，姑娘边洗脸边问我，:妈，你说有圣诞老人吗？往年我都会说有，今年，我很干脆的告诉她:没有。她一脸的疑惑，还在纠缠，不对！有！我每年都会有礼物！那是妈妈送给你的。我很平静的告诉她，她沉默了一会，说，我说怎么想要什么有什么呢，哈哈！就这样，她的童话梦结束了。
前几日，姑娘写着作业突然很高兴的告诉我:妈，我收到情书了！哈哈，我故作镇定的和她一起高兴，:男生女生？是只给你自己的吗？她说:有好多人的.名字！哈哈我又问:我看看，都写嘛了？她却说:这是个人隐私，不能看，再说，也没在我这。哈哈！孩子还是很高兴的样子，晚饭时，我也很轻松的把这事告诉老公，让孩子觉得，这样的事情可以分享，以后任何动向还可以跟妈妈说，呵呵，老公反应也平和，所以这一插曲就过去了。平安夜，孩子突然想起了什么，然后从卧室里拿出一个饼干，说:妈，给我写情书的那个人，送给我一块饼干，而且只给了我自己。这次。她强调了只给了自己，呵呵，然后，很大方的分了我一块，我接过饼干的一瞬间很纠结啊，接下去我怎么说呢，我接着闺女分享给我她的圣诞礼物，是何等的滋味，呵呵！然后她又很开心的分给了她爸一块，她爸这次也很沉默，哈哈！孩子是大了，还是小了，反正她和她的同龄人开始懵懂，我欣喜她长大了，担忧以后我的责任重大，呵呵，谁没有年轻过，每一个阶段都是必经的过程。
记录她的童年吧！
1.日常病程记录的结构
一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。
2.日常病程记录的内容
（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。
（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。
（3）特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。
（4）病人或其亲友的要求和意见。
（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。
（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。
（7）今后诊疗意见和计划。
3.日常病程记录的写作要求
（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，()新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。
（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的'病程记录，上级医生应及时修改并签字。
（3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。
（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。
今天我值日生
今天是星期一，又该请值日生了。这是小朋友最想争取的一件事。每个人都坐得端端正正，都希望老师能选到自己。当我选到第六组时，当然不会例外，我选了他们中间坐得最神气的马天超。“啊”小朋友一下就炸开了锅，议论了起来。乐乐说：“马天超总是爱打其他的小朋友，他能当小组长!”金毅很不服气地说：“马天超上课总爱拉我的辫子，老师，他不应该当小组长，我都坐得比他好!”胆小的家家也说：“老师，我觉得他不乖，他乖了才能当小组长。”
小朋友的意见还真不少。马天超听了也很不好意思地低下了头。我走到他面前，还是把值日生的牌子挂在了他身上，并且摸抹头说：“我相信马天超会是个好值日生的!老师相信你!”刹那间，我看见他的脸红红的。课间，很多小朋友在玩游戏区的玩具，小雨手里拿着平时马天超最喜欢的“冲锋枪”。我正纳闷儿：“今天马天超怎么不玩了?”马天超说：“今天我是值日生，我要做好小朋友的榜样!”
一星期过去了，我请小朋友评评他这周的值日生当得怎么样。小朋友异口同声地说：“马天超进步了!”乐乐说：“他平时不再欺负其他小朋友了，他进步了!”杨杨说：“他不再拉我的辫子了，他是个好值日生。我喜欢他当值日生!”小雨轻轻地凑到我耳边：“马天超比以前乖了!”
听了小朋友的心声，我更加坚定了我的选择。
20xx. xx. xx. xx Am
今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIP方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。
医师签名：xxx
家访时间：1年月6日 星期四
家访地点：丁家巷
家访内容：
斌父亲做运输生意，早出晚归，有时甚至不回家;而母亲每天沉迷于麻将，一个月和他碰面的时间可以用小时来计算;照顾他日常生活的是奶奶。
他对读书毫无兴趣，几乎不做作业，学习基础也很差，平时的行为规范也不好。
这是我第二次走进他家。第一次因为刚开学打架，而这次因为一个学期结束后，他所学的三科里已经有两科的期末考试成绩是个位数了。
一直以来，和他父亲接触了很多次，而他父亲比较简单的家教方式让我有点担心。每次和他父亲谈完后，他父亲总是骂他一通，也不管是什么时间。我不知道这次家访到底有多少效果，带着担心和希望我还是走进了他家。
在简单地寒暄后，我向他父亲汇报了他的学习成绩以及在学校的表现等情况，并告知他父亲如果按这样的趋势，肯定是毕业都成问题。他父亲因为也不是第一次听到这些了，所以也不感到很惊讶，只是又一次对着坐在对面沙发上的他一顿痛骂。同时很无奈地告诉我：“父母的话对他已经不起作用了，家庭对他的控制能力已经很弱，几乎无法管住他。希望老师多对他加强管理，老师的话比家长的话更有效。”对他父亲的回答我也感到无奈，但我还是建议他父亲心平气和地坐下来，像个朋友一样和儿子多多沟通，千万不要心急，一步一步来，定有效果。
我家的鱼缸里养着两条金鱼,我很喜欢它们,经常刮一些饼干渣和馒头喂它们.
这两条金鱼黑的是雄鱼,红的是雌鱼。黑金鱼的样子张的十分凶猛,全身乌黑,鱼鳞银灿灿的,像是穿着一件乌亮的铠甲.大黑尾巴,像一件黑战袍的下摆,腮一起一伏的,像一个彪形大汉在吹气.整个看起来,它像一位身披铠甲,内衬战袍,颈下长着银须的大将军.游起来像一团乌云在滚动.
红金鱼的头上长着一个红瘤子,像一顶红帽子.尾巴边沿是花的,像一条花裙子.它游起来像一朵红霞在飘动.
这两条金鱼很可爱,尤其是黑的那只.当我刮饼干渣和馒头渣给它们吃的时候,一些粉末浮在水面上,一些沉下去了,它们就用嘴去接,然后才去吃浮在水面上的食物.它们吞粉末时,嘴巴一合,身子就向后一退.我想:鱼的嘴唇向下合时,水就从腮棚排出,产生反推力,所以身子就往后退.
有时候,我看见金鱼用尾巴撑在缸底,呆立不动.我问爸爸这是怎麽回事,爸爸说这是鱼在睡觉.我又问鱼睡觉为什麽不闭眼,爸爸叫我自己去观察.我观察了好久才知道,原来鱼没有眼皮,平时不闭眼,连睡觉也不闭眼。
山芋套餐
“山芋粥+山芋条=山芋套餐”咋一听到这个名字，你们认为会是什么呢?呵呵还是让我来为你们揭开这个谜题吧!
这是我们班第一次进行“小作坊”活动，虽然孩子们的人数不多，但是他们的激情丝毫没有减退。这一天里孩子们尝遍了一整套“山芋套餐”，由硬到软、由生到熟、由小到大，孩子们吃得不亦乐乎，老师也做得不亦乐乎。虽然只是一个简单的山芋，却让孩子们品尝了不同的味道。
一上午，我们就忙着准备下午的“山芋宝宝”美食活动，而小朋友们则帮着把山芋宝宝去皮。孩子们一个个眼睛瞪得圆圆的，就差流出口水了!准备完之后，让每个孩子都品尝了一小块生的山芋。吃完之后有个孩子高声的叫了起来“真是太好吃了!”趁着这次的机会也让孩子们更好的认识了“山芋”，知道了它们的颜色、形状、及味道。
到了下午，我们在孩子们没起床之前就开始“炸山芋条”了，一边在油炸，另一边锅里的山芋也煮开了，那一阵阵油烟味，就这样飘呀!飘呀!飘到了孩子们的鼻子里，那些孩子突然笑起来说“老师，好香啊!”。。。起床之后，每个小朋友面前都放了一碗山芋汤和一碗山芋条，小朋友们吃得可开心了，老师看的也开心。好多孩子吃完了还想再吃呢!突然有一个小朋友说：“老师，你看这个薯条，像不像肯德基里面的薯条啊!”当时听完我就笑了。还真的很像在吃肯德基里的套餐呢!
这次的小作坊活动，孩子们都很开心。后来我终于发现了原来山芋粥+山芋条=山芋套餐
病程记录怎么写
病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录
1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析
将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者
可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划
根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检
诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”
5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录
一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、
入疗法、ERCP等操作过程及结果。
4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。
5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。
6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。
7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。
8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。
9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。
10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。
11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。
（三）写病程记录注意事项
1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））
2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检
查，作必要的修改和补充，并签全名。
3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记
录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。
一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。
二是要注重病情记录的`连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。
三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。
四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。
五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。
（四）脑程记录的格式
年、月、日、时、分
主要症状、体征和有关检查
诊断分析
诊疗计划
上级医师检诊情况
医师签名
2.一般病程记录
年、月、日
简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分
析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。
（五）病程记录示范
1.首次病程记录示范
20**一2一4 10:20
患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。
患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温℃， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主
体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：
x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:+）。ECG示①窦性心律；②ST段： II、 AVF、V3一v5下移一0. 075mV,伴有T波低平。
诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。
诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。
赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。
李某某
2.一般病程记录示范
20**一2一6
患者入院两天，病情稳定，仍有低热（℃ -38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查
均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。
记录成长相册优秀作文
你家里有相册吗？那些厚厚的相册，记录了你的成长，我们看看下面的记录成长相册优秀作文吧！
我有一本厚厚的相册，它记录了我成长的每个阶段，记录了许多我以前的趣事。
幼年——天真
翻开第一页，一个五岁不到的孩子拿着一个苹果，脸上洋溢着笑容。这就是小时候的我。那时，我是那样的天真。每天下午，我总会到对面隔壁家蹲着，问我在干什么？告诉你，我在淹蚂蚁。墙上总有一个个小洞，而蚂蚁在里面进进出出，便感到奇怪，总喜欢拿水泼它们。但毕竟是在墙上，蚂蚁洞安然无恙，我却被淋湿了上衣。
小学生——机灵
继续往下翻，映入眼帘的是：我踩着一个滑板，动作显得小心翼翼，看上去，很笨拙。其实，那时的我已经很机灵了。那段时间，突然对课外书有了强烈欲望，上学时看，回到家继续看，经常熬夜妈妈当然不允许。我只好等妈妈睡下后，再蹑手蹑脚的将书“偷”来，躺在床上看，因此，才看坏了眼镜。现在，每天都要带着一副笨重的眼镜。
长大后——懂事
相册中，大部分都是长大后的照片，也就是从这儿开始，我觉得自己要独立，要更加懂事。那天，是妈妈的生日，从我记事起，我就没有给妈妈过过一次生日——都是她给我过生日。这次可不同，我策划着给妈妈过一次生日。当然不能平淡地过，得有蛋糕，我攥着舅舅给我的钱走进了蛋糕店。就像给我过生日一样，我也要给妈妈过一次生日。晚上，一家人团聚在一起，中间是我送的`蛋糕。妈妈欣慰的笑着。幸福不在我的生日里，而是在妈妈的生日里。
看似琐碎的小事，可是在我的成长过程中留下了属于它们的足迹。当我再次翻开这本属于我的相册，也乐在其中。
暑假的课上完后，老师推荐了几本书。我准备去图书馆找读书。
来到图书馆，这里很凉快，大家都静悄悄的用心看着书。我开始找书了，我先在右边找书，找了两排都没有找到。我想这本书是老师推荐的，那一定是在老师经常找书的地方。我跑到空调的旁边，仔细找着，不一而儿，就找打了一本《塔克的郊外》和一本《浪漫鼠德佩罗》。我拿了《塔克的郊外》认真的读了起来。我坐在靠近空调旁边的桌子，看着看着，有几个人来到了和我一个桌子上。他们总是不停的说话，而且声音很大。我被吵得没心思继续看了。于是我跑到了靠近里面的位置上去了。一转眼，2个小时就过去，这本书我也看完了。我去换书的时候，看见了我的同学甘若雨也在认真的看书，我没有去打扰她。第二本书看了没几页，爸爸就接我回去了。
第二天，我把《浪漫鼠德佩罗》也看完了。第三天，我又去了图书馆，怎么也找不到老师推荐的书了。我很着急，我看见了《柳林风声》这本书，我读了起来，快读完的时候，我看见了一个暑假在老师家上课的同学，他叫鲍玮豪。我走上前跟他打了招呼，然后继续读书。在图书馆的时间，总是过的特别快，不一会儿，爸爸就来接我回家了。
这三本书很好看!在书的海洋里，不觉得热，不觉得无聊。
1月22日是我们拿成绩单的日子，又是几家欢喜几家愁呦!
来到学校，我们安静地坐在教室里，等待老师的到来。不一会儿，老师笑语盈盈地来到教室，叫组长先把试卷发给同学，我看到我的语文90分，数学98分，我觉得还可以，达到妈妈的要求，其实，这次我语文发挥的不好，其他同学都考到了高分，期中我进了十五名，期末十五名没我的份了，我的心里酸酸溜溜的。
发完试卷，杨老师第一个强调的是寒假安全，路上车子来来往往，不要独自一人在马路上跑，还有男生喜欢玩火炮，要在家长的看管下玩，不然很容易发生火灾。接着，杨老师打开电子屏幕，上面写着八个大字：一份耕耘，一份收获。老师说：“现在有人欢喜，有人忧，你付出了，就会有收获。”老师开始发奖状，我想：天灵灵，地灵灵，一定要保佑我拿奖状，哪怕是一张。哇!老天显灵了，杨老师说：“王中超上台领奖”。我兴奋极了，一蹦一跳地上台领奖，我数了数，四张奖状，还有一本书，收获还真不错。再接着，老师发成绩单，我打开成绩单一看，做大的缺点就是上课回答问题不积极，不积极参加课外活动，还有字写得不够好。
我争取在以后的日子里，好好努力，改掉这些坏毛病。
[优秀作文]成长记录
我是一个在上初中的男生！我个子不高！跑的不快！与同龄的'小伙伴们相比我没有他们有力气！但是我天真，快乐，我没有“学霸”一样的智商，但我会更加努力！逃避“学渣”的称号！今天就以一篇回忆录的形式，来说明我对童年的思念！
童年大家都认为是一个天真无暇的地方，但我认为现在的小学生心里太成熟！上小学就应该活的逍遥自在，所以我也希望同学们好好珍惜你六年的同学！六年的时光！因为我就是这样一个人，在小学经常和女同学闹矛盾，总是希望快点来到初中！但是我错了，上了初中就觉得小学的时光多么美好！那美好的校园!天真活泼的同学，还有慈爱的老师！
记得有一次和同学闹了矛盾，那个同学告诉了老师，于是老师找我谈了话！回到教室，我差不多一个礼拜没和那个同学说话，知道那天！我遇到一个方程题不会写，老师说让同学辅导你吧！我正在犹豫不知道找谁帮忙，然而那个同学主动找我，给我将那到方程题。那个同学跟我到了歉，[优秀作文]成长记录我也跟她道了歉！就这样我们和好如初了！
这就是童年！它让人回味！让人心酸！让人掉下怀念的眼泪！
1、响应“优质服务年活动”号召，制定优质服务措施，增加观察床数量，调整输液大厅布局，开展为老年及行动不便患者提供抽血、送标本、取报告及刷卡、取药等便民服务；
2、xx年1月至10月完成门诊内科接诊1669人次，较去年同期增加1301人次，门诊输液1233人次，乳腺门诊334人次。自2月份开展病房内科查房工作，截止今年10月份完成病房内科查房2393人次，病房内科会诊368人次，病房心电图报告2250人次，病房监护室查房460人次；3月份新开展心电图室工作，为骨科门诊就诊患者提供保障，截止今年10月份出具门诊心电图报告1560人次，发现异常心电图，及时与接诊医师沟通，调整治疗方案。
1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；
2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；
3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；
4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；
《离园倒计时》的感动
本周我们开始进行本学期大班建构式教材的最后一个主题《离园倒计时》。孩子们就要毕业了，这是一个特殊的时刻。三年的朝夕相处构成了人生初始最动人的画面;离别的依惜，升学的惊喜，交织成离园之际的复杂情感。在“离园倒计时”这个洋溢着感情色彩的主题里，我们在活动前就努力营造温馨、感人的氛围，让幼儿园里原本习以为常的人、事、物顿时在孩子眼前鲜活起来。
今天的第一个活动是科学活动《告别时刻》，活动前我事先布置了幼儿从家中带来了挂历，每组一本，活动中我带领幼儿一起认识了日历，知道了一年有几个月并且了解了每个月有几天，在分组讨论中告诉幼儿要毕业的日子，然后让幼儿在日历上把它找出来，并且一起数一数还有几天就要告别幼儿园了。在第一个活动进行的时候，我明显地感觉到有的幼儿已经开始有点体会到了分离的气氛，特别是晨宇小朋友，他在那儿只是默默地数着，最后只听到他在自言自语地说：“还有一个月就离开幼儿园了，我可真不想离开”。
在二十分钟的餐点时间过后，带着第一个活动的情绪我开始了今天的第二个活动艺术活动《友谊地久天长》。活动开始后，在简短的谈话时我让幼儿接着第一个活动的内容谈一谈：一个月以后你要离开幼儿园了，舍不舍得幼儿园啊?最舍不得幼儿园的什么?离开幼儿园以后我们还是不是好朋友?这些问题的抛出，无形中给幼儿渲染了一种分离的气氛。然后我开始介绍今天的新授歌曲的题目及内容，并请幼儿听老师轻轻地哼唱一遍。欣赏完后，我问幼儿：“这首歌中你们听到的最多的一个词语是什么?”大部分的幼儿都回答是：“友谊。”然后，我向幼儿解释了一下这首歌中这个幼儿比较不容易理解的词语，如：“怀想”、“相忘”等。原本在课前备课的时候我就设想到今天的课可能会有小朋友掉眼泪，没有想到等我第二遍完整演唱这首歌曲的时候，掉眼泪的小朋友数量如此之多是我始料未及的，特别是晨宇，他是个情感特别细腻的男孩子，哭得是全班最厉害的。搞得我演唱的时候也鼻子酸酸的，眼眶红红的，一度有点唱不下去。
是啊，现在这个班级的小朋友是我从小班、中班一路带到现在的大班，三年的时间，我们彼此有了很深的感情，在活动时我对幼儿解释过三年的含义：“三年的就是三本日历那么厚，就是三个365天。”而如今我们马上要分别了，心中有很多舍不得。也许，对于分离幼儿不能体会地像我们那样深刻，但是在活动中，那幕动人的情景都深深印在了幼儿的心里。虽然他们即将离开幼儿园，踏入小学的殿堂，但在幼儿园的快乐生活将永远留在他们心中。
电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。
1 电子中病历存在的问题
一般项目 字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。
病史部分 一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
体检记录 12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
书写格式 转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
病程记录 住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。
手术记录 术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。
时限 24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
签字内容 各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。
检查报告单 多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。
拷贝他人病历 拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。
使用血液制品 在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。
病历记录的准确性 病历记录的准确性不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。
其他 提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。
【内容与要求】
1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。
2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。
3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。
4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。
5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。
6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。
（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。
（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。
若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。
若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。
若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。
7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。
8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）
9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。
10．专科情况：根据专科需要记录。
11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。
12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。
13．签名：由书写入院记录的医师签名。
【格式】
姓名 出生地
性别 民 族
年龄 职 业
婚姻 住 址
入院时间 记录日期
病史陈述者
现病史
既往史
个人史 月经史 婚姻生育史
家族史
体格检查
专科情况
与本病有关的辅助检查结果
入院诊断：
医师签名：×××
【示例】
姓名：陈×× 出生地：湖南长沙
性别：男 民 族：汉
年龄：２３岁 职 业：工人
婚姻：未婚
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼
入院时间：2003年4月2日10时20分 记录日期：2003年4月2日
病史陈述者：患者本人
主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。
现病史：
患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。
家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。
体查：T℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。
外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。
门诊化验结果：
血常规：Hb /L ,WBC 12*109/L,N 。
BT及CT：BT30″，CT 2′3″。
尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。
入院诊断：急性化脓性阑尾炎
医师签名：杨某某
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徐浦中医院 内科 2017-X-X 主诉：停经38天 现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠实验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂
，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置： （1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX
门诊病历书写留意事项
1、门诊病历书写应及时，记载应细致、分明
。门诊病历首页基本
全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明
、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症和体征，长篇大论、规范
。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好、规范
。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。
1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况
、主要的病症和特性、病情的展开
与演化、随同
病症、诊疗经过。
2、病史记载需求填写哪些内容？ 【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。
3、病历书写的重要性有哪些？ 【答】①是正确诊断疾病和决议治疗计划
所不可缺乏的重要依据
，也是临床医师必需控制的基本
功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平
的重要资料
； ③是中止
临床科研和临床医学教育的重要资料
； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料
； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据
病历书写
1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
扩展资料：
1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
一般资料
实验对象是我院在2016年全年收治的乳腺癌合并糖尿病患者，均符合《糖尿病诊断标准》，排除合并严重肝肾功能障碍患者，总计66例。将患者随机分为两组（实验组、参照组），每组33例，患者及家属知晓实验内容且自愿参与。实验组：患者年龄在30岁以上，年龄均值（±）岁；糖尿病病程均在1年以上，病程均值（±）年。参照组：患者年龄在32岁以上，年龄均值（±）岁；糖尿病病程均在2年以上，病程均值（±）年。两组乳腺癌并糖尿病患者年龄、性别、病程等资料对比，P>，符合实验数据纳入标准。
参照组：33例患者行常规护理干预。护理人员对患者进行常规用药、病房、康复护理。实验组：33例患者行人性化护理干预。首先，强化护理人员综合素质。为护理人员安排定期培训，并安排护士进修，增加护理人员对专业护理知识以及疾病专科知识的了解程度。同时，通过学习规范护理人员自身工作执行情况，要求护理人员诊疗期间动作轻柔且言谈举止专业、合理，提高患者的信任感。其次，情感护理。护理人员要注重与患者之间的沟通，沟通期间了解患者不同阶段的内心活动，更好的了解患者的情绪、需求，并实施有效护理干预。另外，交流中护理人员要站在患者的角度，通过语言交流拉近护患距离。同时，护理人员告知家属要给予患者更多的鼓励，帮助患者建立对未来生活的信心。最后，健康宣教。根据患者及家属学历情况，借助通俗简洁的语言向患者及家属进行疾病病因、治疗知识、注意事项宣教。列举既往治疗病例，帮助患者建立治疗的信心意识。
观察指标
记录两组乳腺癌合并糖尿病患者的护理满意度、血糖指标（入院时、术前、术后）、术后并发症发生率。
统计学方法
乳腺癌并糖尿病患者实验研究数据借助软件包进行计算。护理满意度问卷调查结果、并发症发生率以%形式展开，检验；不同时间段血糖指标行形式展开，t检验。统计学数据P<，说明实验数据差异符合统计学标准。
2008、10、7、15： 35\'首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点： 1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体： ，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料： 1、血常规： *109、、 2、尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。 3、B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。
二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。
依据： 1转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。
四、病例分型： B型。
五、诊疗计划： 1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
医师签名：张三
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