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科别：
患者姓名：
病案号：
检查者：
上级医师：主治
住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
一般项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
主诉2
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
5.一般情况
（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死亡未描述；或未记录父母情况
体检检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2.有医师签名
缺医师签名
3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5
1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断；
无分析讨论、无鉴别论断、分析讨论不够
4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
上级医师首次查房记录5
1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（论断依据与鉴别论断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别论断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
日常上级医师查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
日常病程记录15
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施和效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
对病危患者未按规定记录
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义
，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
关键词：信息化管理系统；检验危急值；；接收
医学检验危急值管理是医院管理的一个重要组成部分，危急值的快速甄别、正确确认、迅捷、及时接收以及对该流程进行监控、分析等是进行系统信息化管理的目标与方向[1-2]。我们将现有的实验室信息管理系统（LIS）、医院信息系统（IDS）和医院信息管理系统（HIS）进行功能整合后，实现了系统信息化管理检验危急值的目的，提升了与接收检验危急值的质量和时效性，更有助于临床对疾病的诊断和治疗以及医院的管理。
1资料与方法
软件系统
LIS：植入检验危急值的甄别、确认、靶向性、接收监控反馈、时点控制、操作流程记录与分析等模块。IDS：植入与LIS直接相连的短信发送模块。HIS：植入及接收反馈监控模块。
系统信息化管理医学检验危急值路线和参数
（1）危急值与反馈路线见图1。（2）检验危急值参考范围设置见表1。（3）检验危急值和接收监控见表2。
危急值报告评价回顾分析
2014年2月—2015年2月门诊、急诊和住院检验危急值报告，选择7项常见重要检验危急值项目各600例，其中LIS-HIS平台建立前的电话报告危急值300例（门诊、急诊和住院各100例），LIS-HIS建立后危急值报告300例（门诊、急诊和住院各100例），统计两种报告方式的时效性、检测结果和临床记录之间的一致性。
统计分析方法
运用统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，完全随机设计的两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
2结果与分析
采用“示警视窗”提醒危急值的出现
系统甄别出危急值后，LIS以声光报警的方式对检验人员进行提醒并要求确认。为确保危急值的准确性，必须依照确认原则进行复核才能予以确认。
危急值以“靶向性”的方式后，相关HIS工作站采用以声光报警的方式提醒危急值的接收。相关人员若未予及时接收，接收监控以声光报警的方式反馈到检验人员，要求以电话方式督促相关人员予以接收。
平台建立前后危急值的报告执行情况评价
对4200个检验危急值进行统计分析，发现LIS-HIS的建立明显缩短了危急值的报告时间，与建立前的电话报告相比，差异均有统计学意义（P＜），见表3。LIS-HIS平台所记录的病人信息、报告项目、结果和工作人员信息的准确率明显提高，而建立前的电话报告方式所做的手工记录，内容存在错误和缺失，有潜在的医疗隐患以及延误病人的诊断和治疗。然而对住院、门诊和急诊检验危急值报告的分析发现，LIS-HIS平台对住院危急值的报告效率最高，而对门诊危急值的报告处理效率最低，其原因可能由于门诊患者以及医生均存在“流动性”，相关人员未及时收取。
3讨论
系统信息化管理医学检验危急值的重要性
医学检验危急值的管理是医院管理的一个重要组成部分，其有助于不断提高临床的诊疗效果以及对管理流程进行持续改进[2]。检验危急值管理的科学、高效、便捷、防差错以及相关时点控制、关键信息的追踪是非常有必要的[3]。多数医院检验危机值的处理通常是由检验部门通过人工辨识、电话报告的方式通知临床。在这整个流程中，由于没有采用系统信息化管理的手段，存在效率低、不便捷、易出错以及缺乏实时、有效的时点控制和不易追踪等状况，相关管理部门不能以便捷、高效的手段及时发现流程中存在的缺陷以进行持续改进[4-5]。检验科室在各项软硬件设备的支持下，结合临床诊疗工作的需要，依托LIS、IDS和HIS等系统经过整合建立了一套检验危急值的信息化管理系统。该系统的设计思想是为保证医学检验危急值为临床的诊疗工作提供及时、有效的信息。同时，为便于医院相关管理部门能够高效地发现医学检验危急值管理流程中存在的缺陷，该系统对流程中的相关节点进行了时点控制，有利于持续改进。
系统信息化管理平台实现了检验危急的时效性
结合医院不同临床科室的诊疗特点和患者自身个体的动态变化，设置了检验结果动态变化对应的危急值，如相邻两次检测结果变化程度超出设定范围则视为危急值，有助于临床及时发现病情变化并进行处置。系统实现了检验危急值的自动甄别、实时提醒的功能。系统自动记录危急值被甄别出的时间点、检验人员进行确认处置的时间点和报告的时间点,并实现了以“靶向性”的方式将危急值实时、准确给相关对象。危急值的与接收之间的“接收监控反馈回路”有效地对危急值的接收进行监控。
参考文献
[1]刘灿，王炳龙，林寿榕，等.临床实验室危急值的应用研究[J].中华检验医学杂志，2013，36（6）：565-568.
[2]徐茂云，张新国，魏巍，等.我院优化住院患者危急值管理的实践与体会[J].中国医院管理，2013，33（10）：22-23.
[3]李江，张铁，肖诚，等.医学检验服务支撑平台在区域医联体中的作用[J].中国医院管理，2015，35（6）：77-78.
[4]贾农，_敏，钱净，等.临床检验危急值运行质量综合评价指标体系构建初探[J].中国医院管理，2014，34（7）：41-43.
关键词：医院；PACS；实现与应用
1 PACS系统简介
2 PACS的建设
PACS的工作流程 PACS系统下的总体工作流程为：检查申请->执行检查->图像进入主服务器->图像生成科室医生写诊断报告->临床科医生调阅图像和报告。具体流程如
患者患到影像科检查时，将患者人基本信息输入到预约登记系统，进行预约登记操作并扫描申请单到预约登记系统，登记完到各技师操作科室等待技师检查。技师通过技师操作系统登记各个患者人的检查情况，检查完成后，由技师将影像信息发送到PACS存储服务器。然后影像科医生利用RIS系统患者人检查列表信息，通过诊断报告系统调用PACS系统中的影像信息进行阅片、诊断、审核。最后由护士打印诊断报告和胶片完成整个流程。
影像科的工作模式 充分考虑各图像生成科室不同设备、设备所有地点、工作特点、工作习惯，PACS系统的工作流程兼顾原有的工作习惯和全院的图像流程。
PACS系统执行检查并确认 PACS系统自动获取临床医生的检查申请预约信息，对于支持WORKLIST的DICOM设备，系统可将申请单直接送入影像设备，在影像设备中不需要做任何患者人信息输入工作，直接选择患者人进行影像检查，检查后的图像数据自至PACS服务器数据存储系统中。
图像的获取 中心服务器数据存储系统接收支持WORKLIST功能的影像设备的影像，信息匹配后直接送给PACS主服务器入库管理。
图像的分发 新的图像入库后启动图像自动分发任务，发送的时机和目的可在主服务器上通过修改调度策略来实现。通过图像的分发和转发功能，在最短的时间内到达申请科室工作站和相应诊断医生工作站。
电子阅片 进行电子阅片，可使用系统中各类图像处理功能，在PACS诊断工作站中对图像进行调窗、测量等处理。
书写报告诊断 在PACS诊断工作站上书写诊断报告，之后报告送往PACS主服务器，支持三种报告状态（初步报告、待确认、确认报）。
[关键词] 传染病；疫情报告；改进；措施
为了分析各医疗机构疫情报告管理情况及存在的问题，笔者分析了本单位近4年的传染病报告资料，并进行了统计学分析，现将调查情况报道如下：
1 资料与方法
一般资料
选取本单位2007～2010年近4年的传染病报告资料，资料包括有传染病病例、传染病报告卡、传染病漏报调查报告（包括市本级及13个县市区）。同时，对这段时间内，单位对传染病报告工作做出的相关总结材料，以及对传染病报告的制度规定和具体的报告时间、报告内容、报告情况的规定。
研究方法
根据对资料内容的整理，对近年来传染病疫情报告情况进行了报告时间、诊断标准、遗漏现象的综合性分析研究，并对漏报情况进行了统计学分析，力求找出目前传染病报告情况存在的弊端，并思考解决对策。
统计学分析
采用SPSS 软件进行分析。采用了百分比进行了比较分析，P＜表示差异有统计学意义。
2 结果
传染病疫情报告情况
【关键词】手术标本；快速冰冻；延发；对策
手术室病理标本是指在手术室实施手术所取下的组织，器官或与疾病相关的物体异物等。虽然现代医学中有许多先进的实验技术和诊断方法，但活体组织病理诊断仍是外科疾病最可靠，最直接的“第一诊断”，是“金标准”[1]。手术切取的活体标本具有取材的特殊性及唯一性的特点[2]。标本的术中冰冻报告也为临床外科医生的手术方式和方法提供了可靠的依据。在保证冰冻报告准确性的前提下，能否及时签发报告显的尤为重要，分析造成冰冻报告延发的各种因素，为冰冻标本质量控制改进提供科学依据。
1 材料和方法
病例 从我科2010年―2013年4年手术冰冻标本中，每年随机抽取一个月的冰冻标本共3842例。
统计学指标 手术标本冰冻报告所需时间，从手术标本送出到收到冰冻报告结果为止，所占用的时间。手术冰冻标本从送出该手术房间开始计时，按30min，40min，50min及以上时间，统计所收到的报告数。手术室收到报告时间超过30min，视为冰冻报告延发。
2010―2013年4年中，共抽取的3842例手术冰冻标本中，30min内收到报告的有3212例，40min收到报告的有411例，50min内收到报告的有202例，50min及50min以上收到报告的有17例。见表1
标本冰冻报告研发的630例中，常见因素共6项，见表2
3 讨论
手术冰冻标本延发的因素共6项，其中主要因素有冰冻单，标本袋未及时送至病理科，冰冻单及标本袋填写不完整和切缘标记不明确，标本需做多部位切缘。其中一些标本存在两个或两个以上因素，如既有冰冻单，标本袋填写不完整又有需做多部位切缘的。当然手术冰冻标本的延发还有一部分是病理科因素，如需重新切片，补充取材，联系临床医生及科内会诊等。其中一些冰冻报告的延发是病理科因素和手术室因素并存的。
4 护理改进方法
针对以上各种导致冰冻报告延发的因素，我院引进了无纸化计算机技术和专门配置了一名送冰冻的护理人员。专业的送冰冻的护理人员保证了冰冻单和标本的填写无误，并且能在第一时间将标本安全送至病理科，如有标本过小，取材不明确等问题也能第一时间向医生汇报。无纸化的计算机技术经济性能好，灵活性高，速度更快。条形码实现标准化后，其标签是通用的，各种型号的条码阅读器都能进行判读。用户也可以自制条码标签，通过条码打印机将条形码直接打印在各类需要手写信息的地方。无纸化的技术还可以在计算机上直接读取冰冻报告结果，真正做到手术室和病理科的无缝连接。
随着信息技术的不断发展，人民生活水平的不断提高，对健康的要求也日趋增长，各项诊疗技术也在日新月异的发展，疾病的诊断和治疗也比之前更为先进。而在外科手术治疗疾病的过程中，手术切取的标本检查仍是决定患者生命及后续治疗的关键。因此，作为手术室的护理人员在每次接到手术标本需要做冰冻检测时，巡回护士都需准确无误的打印好条形码，内容包括病人基本信息，手术标本名称，取材部位及术中肉眼所见及手术房间电话号码等。打印完整后向外科医生复述一边，确认无误后再和专门负责送冰冻的护理人员双人核对。送冰冻的护理人员亲自在第一时间将标本准确无误的送至病理科，交给病理科医生，双方确认签字。病理科和手术房间都有彼此电话，如有疑问可随时联系对方。延时发出报告的，标明延发原因及延发时间，并记录在质量控制手册上，共同努力争取及时收到冰冻报告。
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