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第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
1、原发性支气管肺癌
主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌
2、食道癌
主 诉：进行性吞咽困难X月
现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，
现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变X月
现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血X月
现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血X月
现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月
现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢
轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块X月
现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制
随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，通过学习，提高了自己的政治理论水平，进一步端正了服务态度，增强了做好本职工作、自觉维护医院良好形象的积极性。我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，同时，自己积极主动地参加医院和科室组织的业务学习和技能培训，并坚持自学了相关的业务书籍，通过不停地学习新知识，更新自己的知识积累，较好地提高了自己的专业修养和业务能力，适应了不断提高的医疗专业发展的需要。我相信：没有最好，只有更好。
想想来到景宁县人民医院这个大家庭已经近三年了，在这里我得到各位同仁的帮助和护士长的业务指导，回顾近三年的工作历程，有劳累，辛酸，无奈和痛心，也有成功的喜悦和欢笑和成就感。目前我院的发展速度迅速，医院水平日新月异，在今后的工作中，我将更加的努力要求自己，进一步牢固树立“为病人服务、树医院形象”的思想，立足岗位，勤奋工作，履尽职责，为提升医务人员整体形象增光添彩，为我院的发展壮大贡献自己的一份力量！
本院各部门、各科室：
为进一步提高病历书写质量，根据成都复兴医院《关于印发20xx年病历书写规范比赛通知》，经研究决定，于6月10日、举行了全院病历书写比赛，经医院专家组对病历进行点评：总体来说，各位选手对病历书写态度认真，病历书写基本符合规范，多数病历病史采集真实、完整、体格检查比较详细、字体工整、清晰、诊断明确;但也有少数病历、病史过于简单，诊断不够全面、准确。为表彰先进，决定对前三名进行通报表扬：
第一名 xx 98分
第二名 xx 分
第三名 xx 96分
第一名获得一等奖，给予200元的奖金作为奖励，第二名获得二等，给与100元奖金作为奖励，第三名获得三等奖，给予50元奖金作为奖励。 希望获奖的个人珍惜荣誉，戒骄戒躁，再接再厉，在今后的工作中再创新佳绩。希望全院医务人员以先进为榜样，进一步提高病历书写水平，提高临床医疗质量。
xxxxx
时间：
为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。
2、配方发药：药剂
人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。
3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。
4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。
5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。
一、名词解释（10分）
1。病历
2。病历书写
3。处方
二、填空题（30分）
1。 病历书写应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
2。 病历书写应当使用（ ）和（ ）的医学术语。
3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。
4。 病历书写一律使用（ ）书写日期和时光，采用（ ）小时制记录。
5。 首次病程记录，由（ ）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（ ）小时内完成。
6。 病历摘要的资料包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ），必要时（ ）。邀请院外会诊时，应（ ）。
7。 处方分为（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四类。
8。 保存病历的目的是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
三、选取题(20分)
1。 病历书写应当使用（ ）钢笔书写。
A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水
2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（ ）小时内完成。
A 8； B 12 ； C 24 ； D 36；
3。 普通处方用纸颜色正确的是（ ）。
A黄色；B白色；C绿色；D红色
4 处方量，普通用药一般为（ ）日量，不得超过7日量。
A1 B2 C3 D4
四、简答题（40分）
1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？
2。 简述电子病历的优缺点
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份( %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份( %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份( %) 与11 份( %) 。
在熟练掌握常见的几项操作的同时，多开展一些现在病房很少开展的项目。每月利用挺休日进行考核。
感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。下面，我把自己近一年的工作情况向大家总结一下：
一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质
为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。认真学习xxx理论和“三个代表”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年x月到今年x月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例600余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系
一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。我坚持做到早上班，晚下班。把病人对我的信任当成工作的动力。无论是第一个患儿，还是最后一个，都一样耐心仔细检查，认真施治，撰写病历。发现疑难险重的病例，积极查阅资料和相关病历档案，积极向主任汇报病情，寻求科室领导和同事们的帮助，把患者放在第一位，力争做到不出错，不出事，看好病。
二是在医患关系上加强沟通。
在临床业务方面，我把医患沟通做为构建和谐医患关系的第一步，在为病人治疗过程中，学会换位思考，将病人的疾苦放在第一位，把病人当亲人，尊重病人“知情权，选择权，隐私权”，建立良好的医患关系。近年来，儿科住院患者剧增，危重患者多，患儿家长不理解。加班加点，早出晚归，已成为家常便饭。在科主任的带领下，我任劳任怨，在积极解除病人痛苦的同时，提高服务质量，改善服务态度，“急患者之所急，想患者之所想”，加强医患交流，对患儿家属做到三个“多一点”，即“多一点微笑、多一点爱护、多一点解释”，营造一种体贴关心、爱心、同情心和责任心的氛围，得到了广大患者的信任和支持，提高了儿科的经济效益和社会效益。
三是在业务工作上永不停步。
四是在质量控制上严格要求。
在儿科工工作以来，我十分重视医疗质量，认为这是我们一切工作的保证。我严格执行三级查房制度，如实记录上级医师意见，不私自更改医嘱，遇到疑难病例及时请示上级医师，遇到特殊情况及时报告主任及医务处，做到令行禁止。认真学习临床质量控制标准，在临床操作、病历书写等方面加强督导，及时沟通，杜绝拖欠病历的现象。严格执行“新农合”和城镇医保制度，把握检查、用药指征，避免医疗资源的浪费和病人的不必要支出，降低儿科住院病人人平均费用。严格执行病人告知原则，充分尊重病人的知情权，加强医患之间的沟通、交流，减少医患纠纷。严格执行诊疗常规、用药原则，不仅凭印象、经验治疗患者，不擅自“创新”，在日益复杂的医疗环境中保证“严谨细实”的工作作风，避免医患双方的医疗风险。
三、以工作为中心，克服困难，确保中心工作圆满完成
首先是认真做好重症监护室护理工作。为了进一步搞好儿科护理工作，儿科设立了重症监护室，我和同事们一起积极做好ICU病房治疗工作，ICU工作量大，工作人员少，从此这里就成了儿科最忙的地方，常年人满为患，最多时科室收治患儿40余人，加床率达100%，里面入住的都是重症新生患儿，不能说话，只能凭感觉和丰富的经验去护理。做为一名儿科医生，我和同事们一起超负荷工作。加班加点，为了工作，经常放弃节假日休息，只要患者需要就会在最短的时间内出现在患者的身旁，经常出现的新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、早产低体重儿等病的治愈率达到，赢得了患者家属的好评，患者为科室全体同志写表扬信10余封，送锦旗多面。
其次认真做好手足口病防治工作。儿科作为小儿手足口病疫情的最前线。10月份以来收治此类患儿100余例，面对疫情，我和儿科同事们一起，冒着自己孩子被感染的危险，积极参与，加班加点，不耽误工作开展。除此之外，按要求整理病历、工作琐碎而又繁重。在抗击手足口病疫情中，我同事们一起克服重重困难，取得了无一例差错发生，无一例院内手足口病交叉感染发生的好成绩，得到了各级领导多次表扬和肯定。
总之，自己做了一些工作，但是与大家的共同努力分不开。与领导的关怀分不开，今后，还要更加努力，面对困难，竭力克服。对待同志热情，对待工作积极，并虚心学习，听取意见，圆满完成任务，在上级领导的关心支持下，和全科医护人员一起，团结一致，迎接新的挑战。
一、填空题（每空1分，共30分）：
1。 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。[］
2。 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）。
3。 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。
4。 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
5。 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记录，
6。 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使。
7。 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。
8。 上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次。
9。 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。
10。 长期医嘱有效时光（ ）以上，医师注明（ ）时光后即失效。临时医嘱有效时光（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）
2。 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）
3。 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）
4。 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。 （ ）
5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）
6。 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）
7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(） （ ）
8。 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）
9。 抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。 （ ）
10。 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）
A。 医嘱离院 B。 医嘱转院 C。 医嘱转社区 D。非医嘱离院 E。其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能
D。指出疾病发生、发展及预后 E。。文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。 每一天均应记录一次
D。各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
E。应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、问诊正确的是（ ）
A。 您心前区痛放射到左肩区吗 B。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。 解大便有里急后重吗
D。 你觉得主要是哪里不适 E。 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A。 科主任 B。 经管主治医师 C。 副主任医师 D。 主任医师 E。 住院医师
8、首次病程记录的时光要精确到（ ）
A。 小时 B。 分钟 C。 秒钟 D。 不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小时
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ）
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
14、患者子女健康状况应记录于（ ）
15-20题共用答案：
A。即刻 B。 6小时内 C。 8小时内 D。 24小时内 E。72小时内
15、首次病程记录完成时限（ ）
16、转入记录完成时限（ ）
17、抢救记录完成时限（ ）
18、有创诊疗操作记录完成时限（ ）
19、普通科间会诊完成时限（ ）
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）
A。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征
B。 初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断
C。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况
D。 疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）
A。 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B。 新入院患者应有连续3天的病程记录。
C。 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D。 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
E。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（ ）
A。 病危病重的告知 B。 各种手术、有创操作的告知
C。 麻醉方式、风险等资料的告知 D。 特殊治疗、特殊检查的告知 E。 贵重药品、高值耗材的告知
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A。 一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人
D。 当天术后的病人 E。 医院内感染的病人
5、下列哪些资料应另立专页书写（ ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 有创诊疗操作记录 D。 术前讨论记录 E。出院记录
6、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结果
D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
7、住院志的书写形式包括（ ）
A。 入院记录 B。 死亡病例讨论记录 C。 24小时内入出院记录
D。 24小时内入院死亡记录 E。 再次或多次入院记录
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 疾病的诊断 E。 死亡诊断
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（ ）
A。 住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征
D。 输血前有关检查 E。 医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）
A。 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后
B。 严重的疾病在前，较轻的疾病在后
C。 本科疾病在前，他科疾病在后
D。 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
E。 产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题10分，共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
试题答案
填空题 1。 客观 真实 准确 及时 完整 规范
2。 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者
4。 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻
6。近亲属 7。 口头 书面 8。2 1
9。 口服 肌肉注射 静脉输注 10。 24小时 停止 24小时 一 是非题：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选： 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B
11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D
多选： 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE
6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD
简答题：
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
病历书写规范考试题
一、决定题
1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）
2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）
3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）
4、 门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）
5、 所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）
6、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）
8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）
9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）
10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）
12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）
15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）
17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）
21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）
22孙子女、外孙子女 。 （√ ）
23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）
24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）
29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）
二、单选题：（每题1分）
1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
2、问诊正确的是（ D ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（ C）
A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录
C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
6、现病史资料不包括（ C ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）
A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）
A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次
10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
11、既往史不包括下列哪一项（ C ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史
12、病历书写不正确的是（ D ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写
C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（ A ）
C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是
15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
16、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天
记录一次病程记录。
A、1 B、2 C、3 D、5
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。
A、24 B、48 C、36 D、72
18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）
A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师
19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。
A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。
A。24 B。48 C。72 D。10分钟
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成
A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时
24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出
现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）
A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师
31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻
33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻 B、6 C、8 D、24
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）
A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
39、 狭义的病案管理是指 （ C ）
A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理
C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用
40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）
A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用
D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）
A、DRG B、 DRGs C 、PPS D、 PPG
42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）
A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）
A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员
44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）
A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求
B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务
C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C
A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上
46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C
A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性
47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）
A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D
A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D
A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定
B 病案管理人员不得擅自决定销毁
C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门
D 一般最好以年度为界限进行销毁
50、《_电子签名法》于什么时光实施：A
A、4月1日 B、209月1日
C、4月1日 D、年9月1日
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A
A、14项 B、15项 C、16项 D、44项
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B
A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏
未填写 D、术前小结资料不完整
53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）
A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天
C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）
A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率
D 根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）
A B C 25年 D 30年
56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）
A 15年 B 20年 C 25年 D 30年
57、病案库房建筑的耐火等级为：B
A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）
A 方便 B 经济 C 适用 D 美观
59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）
A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明
火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对
60、最耐久的字迹材料是：（ D ）
A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水
三、填空题：（每题1分）
1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。
检查内容包括：
1、床单位整洁，无血迹，病人床头桌物品简约有序，病房定时通风消毒。
2、治疗室环境、治疗台、墙壁干净，治疗车物品摆放整齐，医疗垃圾是否分类处理。护士站休息室卫生干净。
3、认真、及时测量生命体征，体温单、交班报告书写规范。
4、出院病人结账无差错。
检查方法：
1、每周随时检查病房情况，及时询问患者情况
2、不定时抽查几份结账病历。
3、定期检查病历书写情。
4、每月组织一次科会对检查出现的问题进行分析改正。
书写平行病历，可以改善医生的职业倦怠感。因为它没有条框的约束，可以让你尽情地挥洒感情，借助形形色色的故事，让你排解出内心的压力与困惑。
平行病历可以助医生发现比化验数据、影像更有临床价值的，病人对疾病的体验，对疾病救治和临床医学意义的理解。
平行病历也给了医生对临床事物更多的反思机会。从写作中，医生比以往任何时候更了解了自己的爱心，也证实了自己情怀。
平行病历还让医生融入病人的境况，身临其境了解病人的感受。这使医生对自己未来将面临的疾病的苦痛、死亡的恐惧，有了充分的思考，也做了必要的心理准备。
医学不完美，医生、病人有欠缺，需要包容、需要沟通、需要彼此之间的倾听。医学技术再发达也不是万能的，医者需要了解病人在疾病之外的生命境况，与病人同呼吸、共患难，达到共情、共识。
训练有素的读者能与小说家心意相通，故事的叙述者与聆听者能够无间互动。借助文字，让医生与病人产生碰撞，进而达到心灵之间的交流，是重拾医学人文的一种方式。平行病历可使医生更谦逊、更尊重病人、更能够站在病人的立场思考问题，也能发现医生这份职业更深层的意义。
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最后，附上一位在海南医学院上叙事医学课时，一位医学生写下的平行病历片段：
“此时的安静，才让我有了时间去理解到护理中的陪伴、贴近、共情的意义，仪器上冰冷的数字没有温度。这次经历告诉了我如何与患者进行心贴心的交流，更学会了如何以一种谦卑、敬畏的态度来面对生命。”
“希望我之后能够有所进步，尽自己的力量做好点点滴滴，如同在冷漠的境地中去点燃一根蜡烛，虽然渺小，但愿它能散发出光芒，增添一份温暖。我希望自己可以成为一名善良的医生。”
20xx年科室根据医院质量与安全管理要求，及“三甲”评审细则的要求，本着加强规范化管理，改善医务人员服务态度，规范医疗服务行为，改进医德医风，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平的要求，对全体工作人员进行相关质量与安全培训，通过培训及学习，全体中医科工作人员对医院质量与安全各项规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作，提高了科室医疗质量，有效保障了患者的医疗安全。现将20xx年医疗质量与安全培训总结如下：
单选题：（每题：1分、共20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症
的可能
D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及
会诊意见
D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有
理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加
手术者均可书写
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病
人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结
果及分析意见
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、
手术风险
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记
录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次
抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先
的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后
24小时
9、问诊正确的是（ ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里
急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
E。住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程
A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
17、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。
病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时光要精确到（ ）
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。
20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。
多选题：(每题2分：共20分)
1、过去病史包括下列哪几项（ ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史
E，预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些资料应另立专业书写（ ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结 E。出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大
的手术
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人 D。 当天术后
的病人 E。医院内感染的病人
5、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结
果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（ ）
A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。 24小时内
入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。
A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死
亡时光
9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）
A。住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征 D。 输血前有关检查
E。 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ ）
A。病历首页 B。病历记录 C。检查单 D。 检查报告单
E。 医学影像检查治疗
决定题：（每题2分：共20分）
1、医嘱资料前应空两格。
（ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区
别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。 （ ）
10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
填空题：（每题2分：共20分）
1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
简答题：（每题5分：共20分）
1上级医师查房记录资料有哪些？
2、既往史记录的顺序和资料？
3、日常病程记录的资料有哪些？
4、出院记录治疗经过资料包括哪些？
病历书写规范测试答案
单选：
1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D
10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B
19。。 D 20。B
多选：
1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD
8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE
填空题
1。24 手术者 2。2 48 72 3。交班医师 24 4。客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6。病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8。
姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 10。1/3
决定题：
1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病右的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者就明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近
亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。
第十四条 门（急）诊病可记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前 诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况工业况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小
结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救无效时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中以现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内守成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的`情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、
手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院乒24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结果后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包手括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第四章 其他
第三十三条 住院病案首页应当按照《_关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发［2001］286号）的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日_令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。
（一）基础医疗质量：我们根据《医疗质量管理规定实施细则》，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，平均合格率为。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的考核验收。放射科规范了晨会阅片制度和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。
（四）门诊部医疗质量门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达86。2%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。
（五）医疗安全工作：制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，十一月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，教育广大医务人员教你怎样有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。
总之，医务科在20xx年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。
书写时注意大写的Z占上两格，小写的z只占中间一格。
最后，为大家奉上26个英文字母大小写书写格式的完整版（可以保存在手机方便查看噢～）
主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间
现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或幼女则省略）
家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
体格检查
诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
首次病程---
患者姓名，性别，年龄。现病史···
查体：一般情况 专科体检
初步诊断：急性胃肠炎
鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）
诊疗计划：入院检查 护理级别 初步处理 拟给予···处理。
大名：
年 月 日
第一名 98分
第二名 分
第三名 96分
年六月十一日
一、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质
1.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式更新知识和技能。互相学习促进，并作记录。
2.重点加强对护士的考核，强化学习意识，护理部计划以强化“三基”护理知识，50项护理操作及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度，讲究实效，不流于形式，作为个人考评的客观依据。
3.做好低年资护士的传，帮，带工作，使年轻护理人员理论与实践相结合，掌握多学科知识和能力。
4.随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。
二、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈
1.护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。
2.病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。
3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。
4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。
5.护理部不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。
三、转变护理观念，提高服务质量
1. 培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。
2. 注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生 的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。把“用心服务,创造感动”的服务理念运用到实际工作中。
3、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生，坚持每周进行两次护理大查对。在安全的基础上提高我们的护理质量。.
4深化亲情服务，提高服务质量。在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。
四、合理利用人力资源，避免人浮于事的局面
我科的护士比例搭配未达到要求，护士的人员少。工作繁重，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全科护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。
五、树立法律意识，规范护理文件书写
随着人们法律意识的提高，医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。严格按照省卫生厅护理文件书写规范要求，护理记录完整、客观。明确护理文件书写的意义，规范护理文件书写，并向上级医院的同行请教，明确怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。结合我院书写护理文件的实际情况，进行总结和分析，提出相应对策，为举证提供法律依据，保护护患的合法权益。
六、加强院感知识培训，严格执行医院感染制度，预防和控制院内感染的发生
加强医院感染的只是培训，学习医院感染管理办法，采取行之有效的措施，防止院内感染的暴发和流行。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程，做好消毒与灭菌工作，采取合理的诊断治疗方法使用抗菌药要有的放矢，开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。医护人员和清洁员做好自身防护，防止针刺伤和其他利器损伤。
也认识到要重视医疗质量，我作为住院医师结合自己情况现总结如：
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习。改正不足。字写的不好，要练字。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
（13）加强医患沟通。为和谐的医患关系做出自己的贡献。
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
在这一年里，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成自己的本职工作，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守本科室的规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。并经常虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。综合科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，其中的儿科的孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现（甚至不会说话），儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
一、填空题：（每空2分，共计40分）
1、 各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历： 。
②、抢救记录：抢救结束后 小时内。
③、首次病程记录： 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。
⑧、病案首页： 小时内完成。
2、 手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签
3、病历书写的基本原则：
? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修
改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的
字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可
能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结
果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需
每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见
4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字
迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史
D。 个人史 E。家族史
9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
10、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月
B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
三、简答题：（每题5分，共计20分）
1、 有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否
顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、应在24小时内完成的记录有哪些？
24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记
录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、现病史主要包括的资料？
1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。
3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治
疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？
? 患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
? 相关诊疗费用
? 其他
四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）
1、上级医师查房记录的时限性。
对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。
2、上级医师查房资料
主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
答案：
一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，
2、手术者 ，手术者
3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范
4、双横线 修改日期
5、主要症状（或体征）及持续时光 20
6、每 2 3
二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A
三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
? 4、患者病情的告知
四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
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