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我们在耳鼻咽喉科实习期间，老师安排我们每天早上查房，还有观看教学光碟，在巩固耳鼻咽喉科理论知识的基础上，使我们掌握临床常见专科检查方法，如耳窥镜，前鼻窥镜，压舌板，音叉等的使用手法，还有了解常用仪器，如听力计、声导抗仪、耳声发射仪、鼻内窥镜、电子喉镜等，以及了解临床常见专科手术，如慢性化脓性中耳炎故事形成术、鼻窦炎内窥镜手术、扁桃体切除术、气管切开术、腺体样刮除术、鼓膜切开置管术、鼻中隔偏曲矫正术。
在此期间还要求我们初步掌握以下专科急症诊断和处理，如……以及以下常见临床病症……。
通过这段时间的学习，我发现人体特别是头面部的构造相当的精细复杂，通过老师的解说和引导，不仅加深了我们对五官的感性和理性的认识，还增强我们探究五官相关疾病的兴趣。其中我特别感兴趣的就是咽异感症，它的症状和中医内科学中所提及的梅核气类似，不过中医所说的梅核气相当于西医的非器质性咽异感症，如咽神经官能症、癔病、焦虑症、精神分裂症等，中医所说的更强调精神方面的疾病，而西医认为咽异感症主要是自主神经系统紊乱，多与咽部器质性病变有关。对于梅核气的治疗中医就常用半夏厚朴汤加减或加味温胆汤等。
在该科学习的这段时间，我深刻体会到实习不仅要求我们努力学习临床基础知识，还要培养自己思考分析整合的能力，以及良好的沟通能力。希望在今后的学习和工作中能不断地发现问题，精进自己的能力。
为贯彻落实《_中央_关于打赢脱贫攻坚战的决定》，为进一步提升贫困县县级医院服务能力，助力农村贫困人口脱贫，20xx年4月，上海长征医院耳鼻喉科林顺涨教授、刘海斌博士来到我院，在我科开展对口帮扶工作。
帮扶期间，林教授及刘医师积极参与我科的日常临床诊疗工作。在病房指导期间，坚持工作日每日教学查房，详细讲解专业知识和学术前沿进展的情况。帮扶期间，注重手术带教，共开展手术11例，指导我科医师各类疑难手术15例，让我科对乳突根治、鼓室成形术，鼻内镜下蝶窦、额窦的开放术等术式的掌握、操作有了更全面的掌握和提高；对耳鼻喉解剖如面神经、乙状窦的定位等有了进一步的认知和有了提升；在帮扶期间，林教授和刘博士共开展知识讲座5次（耳部解剖、鼻部解剖、喉部解剖、眩晕的诊断、耳部手术及面神经的解剖）等等；同时，林教授对于我科的病历质量存在的问题提出了很多的意见和建议，并且详尽地进行指导、改进，让我科的病历质量及内涵有了极大的进步和提升。在门诊的诊疗过程中，林教授、刘博士接诊病人耐心、细心，于细微之处展现功力与真情，在向患者解释病情的同时，注重语言的通俗化、易懂化，得到了患者的一直好评，展示了专家的风采，对我们科医生的日常诊疗方法、表达方式等产生了潜移默化的影响。
通过上海专家的对口帮扶工作，使我科对于耳鼻喉专业的常见病、多发病、部分危急重症的诊疗能力得到显著提高，对于我科年轻医生的成长展现出巨大的榜样的力量。同时在社会上产生了良好的宣传和舆论效应，促使我们医院的医疗服务能力和可及性得到显著提升，
为我县居民提供了更加有效的基本医疗卫生服务。
耳鼻咽喉科XX总结报告耳鼻咽喉学临床实习是教学的重要组成部分。耳鼻咽喉学教学XX的目的是通过理论联系实际，组织学生观察各种疾病患者的临床表现和有关检查结果，掌握发病原理及疾病的发展规律，巩固基础理论与基本知识，进行病例讨论，锻炼学生独立思考、独立分析问题和解决问题的能力，掌握诊治手段，培养初步的工作方法。
通过临床实习使同学们掌握耳鼻咽喉学各种常见病的基本概念、发病原理及生理解剖，临床表现，临床诊断及治疗，重点掌握鼻咽癌、慢性中耳炎、鼻出血等疾病的发生、发展及临床诊断和治疗。熟悉常见病如：鼻炎、咽炎、声带新生物及咽喉部异物的临床特点和鉴别诊断以及常见的抗感染药物的临床应用。同时培养学生在临床实践中运用基础理论知识和临床基本技能，对具体现象进行分析和思考，后作出科学判定的能力。
根据学校教学安排XX、XX级X年临床专业，共计XXX名学员进入我院临床实习。按照轮转表安排每个学员在传染科XX X周。
为了更好管理和培养实习学生科室还制定了“耳鼻咽喉科临床实习规定”：
1、XX医生必须遵守所在科室各项规章制度。各实习队进入实习后，要听取耳鼻咽喉科住院总医师关于科室基本情况的介绍。
2、XX医生必须遵守所在单位的劳动纪律，上班不迟到、不早退，上班时间坚守岗位，不做与实习无关的事。离开病房应及时告诉上级医生。
3、XX生在实习期间，不放寒、暑假，节假日不得离开驻地，如确有特殊情况，需按规定履行请假手续，由医教部批准。
4、每名学员跟随一名住院医师参加医疗工作。实行24小时负责制。实习医生必须参加病房值班，节假日值班及危重病人的抢救工作。
5、实习医生要厉行节约，反对浪费，病例纸处方笺等医疗公用纸张和文具，不得浪费或移做它用。
根据实习大纲要求制定了具体的教学安排。每名学员跟随一名住院医师参加医疗工作；每名学员对新入院患者要求书写入院病例；参加值班并参加科内举办的学术活动；组织学生参加疑难病例、死亡病例讨论，甚至参加医疗差错、事故分析，跟随带教老师参加院内、科间会诊，使学生从中获得丰富的理论知识和临床经验。在科室疑难病例讨论中，首先让学生充分发表意见，最后由带教老师作出启发式的讲评和小结。这些方法能提高学生的学习兴趣，使学生感到真正进入医生角色，有助于责任心的培养。充分利用教学查房对指导学生临床实践，提高临床工作能力具有重要作用。
为提高教学查房效果，每次查房前都提前通知学生查房的内容，要求学生熟悉病情，查找疑难问题，并参阅有关资料，在查房过程中通过提问检查学生对病情和相关医学知识的掌握程度，鼓励学生发表见解，最后由老师作出概括性的总结。
我们在强调临床技能训练的同时还注重提高学生在实践中的逻辑推理和综合分析能力，使学生学会如何逐步总结归纳病人的所有信息，抓住问题的实质并最终获得正确的诊断和治疗。此外还充分发挥其积极性和主动性，让他们在学习中动手、动脑，积累正反两方面经验，从而全面提高学生分析问题和解决问题的能力。
每位实习生在离科之前必须要通过出科考试，主要考核学生询问病史、体格检查、病例书写、诊断与鉴别诊断，对疾病的诊断与鉴别诊断的能力，制定治疗计划、临床操作、逻辑思维与表达能力；联系相关的理论和基础知识考核学生对病例的分析能力，了解学生的在分析问题解决问题的能力。
实习期正是磨练本领的宝贵时机，不管将来从事任何医学专业，实习期间对各个科室的整体了解是做一名合格医生必备的知识平台和具备发散式、活跃的临床思维能力的知识储备的必须程序。建立详细的科室带教计划带教计划是临床带教工作的指导方向，科室应制定出不同层次、具有针对性的带教计划，每周有具体的知识目标、技能目的。出科室要求达到的目标，是每名带教老师应熟记在心的指导方向。因此，在临床教学中，结合学科特色，将临床科研成果及时应用于教学，既丰富了教学内容，又启迪培养了学生的临床思维能力，还激发了学生们的学习动机和学习兴趣，拓宽了知识视野。通过学习、借鉴现代医学发展的.新知识、新成果，拓展了知识面，提高了教学综合能力，促进了临床教学水平的提高。
唐都医院耳鼻咽喉头颈外科教研室临床教学是医学教育过程中的重要教学环节，是医学生将所有的基础理论与临床实践结合的阶段，临床教学质量直接影响到医学生的临床实际工作能力及毕业后工作质量，因此，我们合理采用多种教学方式与手段，不断改进临床教学方法，以期提高教学质量与增强学生综合素质。
临床教学的目的是通过理论联系实际，组织学生观察各种疾病患者的临床表现和有关检查结果，掌握发病原理及疾病的发展规律，巩固基础理论与基本知识，进行病例讨论，锻炼学生独立思考、独立分析问题和解决问题的能力，掌握诊治手段，培养初步的工作方法。
通过临床教学使同学们掌握临床上各种常见病的基本概念、发病原理及生理解剖，临床表现，临床诊断及治疗，重点掌握鼻咽癌、慢性中耳炎、鼻出血等疾病的发生、发展及临床诊断和治疗。熟悉常见病如：鼻炎、咽炎、声带新生物及咽喉部异物的临床特点和鉴别诊断以及常见的抗感染药物的临床应用。同时培养学生在临床实践中运用基础理论知识和临床基本技能，对具体现象进行分析和思考，后作出科学判定的能力。
病历书写规范考试题
一、决定题
1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）
2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）
4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）
5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）
6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）
8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）
9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）
10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）
12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）
15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）
17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）
21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）
22孙子女、外孙子女 。 （√ ）
23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）
24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）
29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）
二、单选题：（每题1分）
1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
2、问诊正确的是（ D ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（ C）
A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录
C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
6、现病史资料不包括（ C ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）
A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）
A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次
10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
11、既往史不包括下列哪一项（ C ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史
12、病历书写不正确的是（ D ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写
C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（ A ）
A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是
15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天
记录一次病程记录。
A、1 B、2 C、3 D、5
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。
A、24 B、48 C、36 D、72
18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）
A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师
19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。
A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。
A。24 B。48 C。72 D。10分钟
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成
A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时
24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出
现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）
A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师
31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻
33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻 B、6 C、8 D、24
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）
A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
39、狭义的病案管理是指 （ C ）
A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理
C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用
40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）
A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用
D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）
A、DRG B、DRGs C 、PPS D、PPG
42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）
A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）
A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员
44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）
A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求
B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务
C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C
A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上
46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C
A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性
47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）
A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D
A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D
A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定
B 病案管理人员不得擅自决定销毁
C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门
D 一般最好以年度为界限进行销毁
50、《_电子签名法》于什么时光实施：A
A、4月1日 B、209月1日
C、4月1日 D、年9月1日
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A
A、14项 B、15项 C、16项 D、44项
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B
A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏
未填写 D、术前小结资料不完整
53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）
A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天
C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）
A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率
D 根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）
A B C 25年 D 30年
56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）
A 15年 B 20年 C 25年 D 30年
57、病案库房建筑的耐火等级为：B
A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）
A 方便 B 经济 C 适用 D 美观
59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）
A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明
火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对
60、最耐久的字迹材料是：（ D ）
A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水
三、填空题：（每题1分）
1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
一、填空题：
1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，务必______ ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、 各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：__________________ 。
②、抢救记录：抢救结束后______ 小时内。
③、首次病程记录：_____ 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： _____ 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： _____ 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：______ 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 _____ 小时内归入病历。
⑧、病案首页： _____ 小时内完成。
3、 手术记录应当由______ 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有______ 签名。
4、 既往史资料：包括一般健康状况、疾病史、______ 、预防接种史、____________ 、输血史、食物或____________ 等。
5、 诊断应尽可能包括病因诊断、____________ 、____________ 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则：______ ，______ ，______ ，______ ，______ ，______ 。
7、新规范细化了入院记录中的______ ，______ ，______ ，______ 的具体书写资料。
二、简答题：
1、出院记录资料主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
2、疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性状况在后。
②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③、本科疾病在前，他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
4、首次病程记录与以往有何不一样之处？
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的资料。
②、增加了“拟诊讨论”名词。
③、诊断明确者能够不写鉴别诊断。
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
1、原发性支气管肺癌
主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌
2、食道癌
主 诉：进行性吞咽困难X月
现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，
现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变X月
现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血X月
现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血X月
现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月
现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢
轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块X月
现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制
一、填空题：（每空2分，共计40分）
1、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历： 。
②、抢救记录：抢救结束后 小时内。
③、首次病程记录： 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。
⑧、病案首页： 小时内完成。
2、手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签
3、病历书写的基本原则：
? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修
改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的
字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可
能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结
果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需
每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见
4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字
迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史
D。 个人史 E。家族史
9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
10、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月
B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
三、简答题：（每题5分，共计20分）
1、有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否
顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、应在24小时内完成的记录有哪些？
24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记
录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、现病史主要包括的资料？
1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。
3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治
疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？
? 患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
? 相关诊疗费用
? 其他
四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）
1、上级医师查房记录的时限性。
对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。
2、上级医师查房资料
主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
答案：
一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，
2、手术者 ，手术者
3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范
4、双横线 修改日期
5、主要症状（或体征）及持续时光 20
6、每 2 3
二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A
三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
? 4、患者病情的告知
四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
医师签名：xxx
复诊记录
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
自任耳鼻喉科XX医师以来，认真学XXXxx，具有较高的XXx觉悟和良好的专业技术素质。热爱本职工作，廉洁行医，坚持全心全意为人民服务的宗旨、求真务实的工作作风。工作上积极主动，勤勤恳恳，取得了良好的成绩。
重视专业技术学习，坚持以病人为中心，不断提升自己的业务水平，从本职工作出发，发挥自身业务水平，积极关注国内外耳鼻喉科临床新技术，积极参与耳鼻喉科学术会议、培训班，并多次去各省市兄弟单位学习新的专业知识和专业技能，熟练掌握耳鼻喉科常见病、多发病和疑难杂症的诊断和治疗，掌握耳鼻喉科专业的发展动向和趋势，使一些新技术和新材料不断在临床上得到应用。熟练开展鼻内窥镜手术及耳鼻喉科中医适宜技术，并以严肃的工作态度，严谨的工作作风，严密的病情观察，严格的技术操作，防止了各种差错事故的发生，成为医院业务骨干和带头人，在工作中得到领导和同行的高度评价，受到患者的广泛好评。
现参加专业技术社会团体有：（1）XX中医药学会耳鼻喉专业委员会委员；（2）XX中西医结合学会耳鼻喉专业委员会委员；（3）XX中医药学会耳鼻喉科分会外治法学组委员；（4）中国中西医结合学会耳鼻喉科专业委员会眩晕专家委员会委员；
重视科学和技术研究。近年来，参与XX专业著作《XXX》，具有较高的参考价值；发表《XXX》和《XXX》等学术论文数篇。完成实用新型专利“XXX”（XXX）具有较高的临床适用价值。
重视对医院人才培养。积极搞好传、帮、带工作，以身作则，认真对下级医师进行业务指导，带教临床实习生、进修生近XXX人，并积极参加医院、科室组织的业务讲座，主讲全院的业务讲座XXX余次，科内业务讲座XXX余次，把自己的临床经验毫无保留地传授给下级医师，并取得了较为显著的成果。
一、填空题：（每空2分）
1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）签名。
二、单选题：（每题3分）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能D。指出疾病发生发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A，入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有理解科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后
即刻 E。术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。7天 B。9天 C。14天 D。3天
E。24小时
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时
三、多选题：（每题5分）
1、既往史包括下列哪几项（ ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史 E，预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人
D。 当天术后的病人 E。医院内感染的病人
3、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。诊疗经过及结果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括（ ）
A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。24小时内入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论记录
5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。 地址
6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死亡时光
四、决定题：（每题2分）
1、医嘱资料前应空两格。（ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(） （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）
10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。 （ ）
【答案】
一、填空题
1。24 手术者 2。手术医师 麻醉医师 巡回护士 3。双划线 原记录 修改时光 修改人
二、单选：
1。D 2。D 3。D 4。B 5。A 6。D 7。A 8。C 9。D 10。B
三、多选：
1。ABDE 2 。ABCD 3。 ABCD 4。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD
四、决定题：
1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、1 B、2 C、3 D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、12 B、20 C、24 D、25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、24 B、48 C、72 D、12
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病右的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者就明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近
亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。
第十四条 门（急）诊病可记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前 诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况工业况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小
结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救无效时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中以现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内守成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的`情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、
手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院乒24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结果后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包手括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第四章 其他
第三十三条 住院病案首页应当按照《_关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发［2001］286号）的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日_令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
病历书写规范试题
三、填空题：
1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（ 九 ）章。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
单选题：（每题：1分、共20分）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症
的可能
D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及
会诊意见
D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有
理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加
手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病
人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结
果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、
手术风险
D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记
录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次
抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先
的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后
24小时
9、问诊正确的是（ ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里
急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
E。住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程
A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
17、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。
病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时光要精确到（ ）
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。
20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。
多选题：(每题2分：共20分)
1、过去病史包括下列哪几项（ ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史
E，预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些资料应另立专业书写（ ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结 E。出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大
的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人 D。 当天术后
的病人 E。医院内感染的病人
5、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结
果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（ ）
A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。 24小时内
入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死
亡时光
9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）
A。住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征 D。 输血前有关检查
E。 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ ）
A。病历首页 B。病历记录 C。检查单 D。 检查报告单
E。 医学影像检查治疗
决定题：（每题2分：共20分）
1、医嘱资料前应空两格。
（ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区
别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。 （ ）
10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
填空题：（每题2分：共20分）
2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
简答题：（每题5分：共20分）
1上级医师查房记录资料有哪些？
2、既往史记录的顺序和资料？
3、日常病程记录的资料有哪些？
4、出院记录治疗经过资料包括哪些？
病历书写规范测试答案
单选：
1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D
10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B
19。。 D 20。B
多选：
1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD
8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE
填空题
1。24 手术者 2。2 48 72 3。交班医师 24 4。客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6。病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8。
姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 10。1/3
决定题：
1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√
一、填空题（每空1分，共30分）：
1。 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。[］
2。 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）。
3。 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。
4。 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
5。 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记录，
6。 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使。
7。 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。
8。 上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次。
9。 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。
10。 长期医嘱有效时光（ ）以上，医师注明（ ）时光后即失效。临时医嘱有效时光（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）
2。 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）
3。 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）
4。 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。 （ ）
5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）
6。 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）
7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(） （ ）
8。 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）
9。 抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。 （ ）
10。 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）
A。 医嘱离院 B。 医嘱转院 C。 医嘱转社区 D。非医嘱离院 E。其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能
D。指出疾病发生、发展及预后 E。。文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。 每一天均应记录一次
D。各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施
C。危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
E。应记录各项检查结果及分析意见
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
6、问诊正确的是（ ）
A。 您心前区痛放射到左肩区吗 B。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。 解大便有里急后重吗
D。 你觉得主要是哪里不适 E。 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A。 科主任 B。 经管主治医师 C。 副主任医师 D。 主任医师 E。 住院医师
8、首次病程记录的时光要精确到（ ）
A。 小时 B。 分钟 C。 秒钟 D。 不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小时
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ）
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
14、患者子女健康状况应记录于（ ）
15-20题共用答案：
A。即刻 B。 6小时内 C。 8小时内 D。 24小时内 E。72小时内
15、首次病程记录完成时限（ ）
16、转入记录完成时限（ ）
17、抢救记录完成时限（ ）
18、有创诊疗操作记录完成时限（ ）
19、普通科间会诊完成时限（ ）
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）
A。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征
B。 初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断
C。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况
D。 疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）
A。 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B。 新入院患者应有连续3天的病程记录。
C。 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D。 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
E。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（ ）
A。 病危病重的告知 B。 各种手术、有创操作的告知
C。 麻醉方式、风险等资料的告知 D。 特殊治疗、特殊检查的告知 E。 贵重药品、高值耗材的告知
A。 一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人
D。 当天术后的病人 E。 医院内感染的病人
5、下列哪些资料应另立专页书写（ ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 有创诊疗操作记录 D。 术前讨论记录 E。出院记录
6、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结果
D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
7、住院志的书写形式包括（ ）
A。 入院记录 B。 死亡病例讨论记录 C。 24小时内入出院记录
D。 24小时内入院死亡记录 E。 再次或多次入院记录
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 疾病的诊断 E。 死亡诊断
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（ ）
A。 住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征
D。 输血前有关检查 E。 医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）
A。 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后
B。 严重的疾病在前，较轻的疾病在后
C。 本科疾病在前，他科疾病在后
D。 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
E。 产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题10分，共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
试题答案
填空题 1。 客观 真实 准确 及时 完整 规范
2。 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者
4。 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻
6。近亲属 7。 口头 书面 8。2 1
9。 口服 肌肉注射 静脉输注 10。 24小时 停止 24小时 一 是非题：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选： 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B
11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D
多选： 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE
6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD
简答题：
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
姓名： 徐静 性别：男 年龄： 22 婚姻：未婚 民族： 汉 职业：
籍贯： 内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： 可靠程度：优 主诉：寒战、发热、右胸痛三天
现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)
XXXX年XX月XX日
基于射频卡芯片AT88SC6416CRF设计的门诊电子病历
关键词：射频识别系统?电子病历?AT88SC6416CRF
1引言
射频卡（简称RF卡）是一种新式非接触IC卡，具有使用寿命长、对读写设备（PCD）无物理磨损、不存在因接触而引起病菌交叉传染等优点，所以特别适用于在医院这种特殊场所进行信息储存。RF卡的关键部分为镶嵌在卡片内部的RF芯片，下面以AT-MEL公司的AT88SC6416CRF射频卡芯片为例来讨论其在门诊电子病历中的应用。
2芯片简介
AT88SC6416CRF射频卡芯片在出厂时已被做成封装好的微型模块，其体积仅为5．06×8．00×0．38mm3。内部带有64kB的用户EEPROM和2kB的系统EEPROM，遵循ISO14443B标准，使用13．56MHz频段，内设防重叠系统，可支持多卡同时使用。该器件采用3组64位长、相互加密校验的密钥和密码对，能重复写100?000次以上，数据可保持10年，并可抵抗各种恶劣的使用环境，温度使用范围为－40～＋85℃。AT88SC6416CRF采用开放式结构，具有良好的兼容性，允许用户自行选择读卡设备同时与常用的PHILIPS公司的MC531兼容，而且价格低廉，每个芯片售价不到7元人民币。
3内部结构
AT88SC6416CRF射频卡芯片内部分为RF射频接口电路和其它数字电路两大部分，其功能组成框图如图1所示。
3．1系统配置区结构
AT88SC6416CRF内有大小为2．048bit的EEP-ROM单元，称为系统配置区，专门用于存储系统数据，如密码、数据编码方式和用户内存中每个扇区的安全级别定义等。对配置区的操作可通过安全熔丝技术对卡的配置区等特定部分的编程写入进行控制。该类操作只能由系统开发者以规定的控制时序逻辑来完成，普通的最终用户?如电子病历卡的使用者?无法改变其中的信息。
3．2用户区内存结构
AT88SC6416CRF给用户提供有8192个字节?64kB?的EEPROM存储容量，整个用户内存划分为16个扇区，编号为扇区0～扇区15。每个扇区有16个页（page），每个页的长度为32个字节，这样，一个扇区共有32Byte×16＝512Byte。用户区内存具体的分配结构如表1所列。
表1用户EEPROM具体分配结构
扇区共512个字节1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF扇区1～扇区14000……1FF扇区共512个字节1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF
3．3用户区内存的存取
在读卡器（即PCD）对RF卡进行配置时，将会加载安全认证协议，并对每一次读／写操作的当前密码进行双向校验，同时用此安全认证机制来验证数据的正确性。为了保证每个用户扇区的数据安全，每个用户扇区可以配置成自由读／写数据，或者设置操作密码。各个不同的用户扇区可以设置自己互不相同的密码。AT88SC6416CRF芯片内部设有特殊计数器，同时可以限定尝试密码的次数，还可以有效地抵抗外界暴力破解密码的攻击。具体的安全认证过程如图2所示。
在RF卡和识别系统建立起信任关系前，首先应将自己的卡号送给识别系统，以使识别系统计算出一个验明身份的ChallengeA，并将它送给RF卡进行校验。RF卡接着计算验明身份的ChallengeB，同时将它送回给识别系统进行校验。完成第一次双向校验后，识别系统开始读取密码，并由RF卡对读取的该密码进行检查，检查通过后，将发送检验用的Checksum和数据给识别系统，以便由识别系统对Checksum进行校验。完成上面的第二步双向校验后，识别系统将写密码、数据和Checksum送给RF卡，再由RF卡对Checksum进行校验。完成这第三步双向校验后，双方即可建立起信任关系，同时识别系统即可对RF卡执行读／写操作。
在用户卡与识别系统进行初始化系统配置区时，应当将不同类型的数据存储在不同的区域(即存储在多扇区的结构内)，而且只有在分别进行了安全认证后，才能进行存取操作；实际上，也可以给多个扇区选择同样的安全模式，以便把这些扇区当作一块整体存储区域来操作。这种特点为该卡的使用带来了极大的灵活性。
4工作原理
笔者设计的这种射频识别系统是由镶嵌有AT88SC6416CRF以及天线的用户卡片（PICC）和读写PICC的PCD系统共两部分组成。其中PCD有两种构成方法，第一种是用现成的ISO14443B读写OEM模块，它带有与PC机可以直接相连的接口，因而可以方便地实现对PICC的操作；第二种方法是只使用专用芯片RF531，它可与MCU（如AT89C52）一起构成PCD，该种方法比较复杂，但由于是从底层做起，灵活程度高，成本也较低。本文具体讨论后者，其电路主要结构如图3所示。
这种方法构成的.整个射频识别系统的基本原理是：根据ISO14443－2规定的要求，用PCD来产生通信的射频场，其工作场频为13．56MHz，该射频场主要通过发射天线给作用范围（10cm）内的PICC传送功率。首先由PCD向PICC发一组固定频率的电磁波，在电磁场的激励下，RF芯片内的LC串联谐振电路产生共振，从而使电容内有了电荷。在这个电容的另一端接有一个单向导通的电子泵，它可以将电荷送到另一个电容内并储存，当所积累的电荷达到规定的电压值时，此电容可作为电源对卡内其他部分的电路提供工作电压，同时将RF芯片内的数据发射出去或接收PCD的数据。
PICC和PCD之间的双向通信遵循ISO14443－2通信标准，主要的通信参数有位持续时间、二进制相移键控、调制系数、不归零NRZ－L位编码方式和副载波。双方具体的识别和对话过程如下：PCD的射频工作场激活→PICC静待来自PCD的命令→PCD命令的传送→PICC响应的传送。
实现整个系统的设计程序代码比较复杂，限于篇幅，本文将不一一列举，有兴趣者，可以参考其它有关文献。
5典型应用
鉴于AT88SC6416CRF的特点和医院信息化的需要，笔者已将该芯片组成的PICC（便携式门诊病人病历卡）运用到日常的医疗活动中。由于该款RF芯片具有64kB容量的用户EEPROM，因此，根据其自身特点?可以将其全部作为一个大的存储单元?考虑到加密和校验位的开销，每个汉字用20bit，其容量足可存储3276个汉字，可完全满足记录患者门诊病历的需要，从而方便用来存储病人的姓名、性别、年龄、药物过敏史、医疗保险ID号、每次就诊记录和辅助检查结果等文本信息。有了该电子病历，病人就诊时只要在挂号处通过一定流程，（具体为：PCD读卡→打印出处方单→在医生处通过PCD调入以往病历记录→诊疗活动结束→）就可以将本次就诊信息（包括辅助检查结果）记入电子病历以完成诊视过程。医院使用该系统时，只要在现有的医院管理信息系统的基础上，再在挂号处和门诊部的每个工作站增加一个PCD，而不需要很多的资金投入，就可以轻松的实现门诊病人病历的无纸化，从而提升医院微机应用档次，更好地适应建设数字化医院的时代要求。
在耳鼻喉就2周，带我的有无数的老师，从时间来说，不算太长，也不短，刚合适啦。五官科包括口腔科、眼科、耳科、鼻科、喉科等等 耳鼻喉是操作性很强的一门学科，在书本里面一带而过的鼻中隔偏曲矫正术等，在临床上均非常重要。进去才知道，原来五官科也是术科，里面的老师各个都是手术好手，也是开始实习才知道，原来我的实习线路里面，前面4个科室全是术科（耳鼻喉，眼科，外科，骨科），呵呵，师姐说一开始就是术科其实不是很划算，因为刚上临床就要“内外兼修”很累人。
刚刚进入医院，对操作系统不熟悉，没有其他同学上手那么快，不过我还是比较努力去学习的。
在耳鼻喉的两周里面，我见过了几种常见疾病：突发性耳聋（包括神经性和传导性），原因不明鼻出血，鼻咽癌放疗化疗，咽扁桃体脓肿，鼻息肉鼻窦炎，乳突炎症，中耳炎。跟值晚上急诊，学会了如何处理little区急性大量出血，如何解决卡鱼骨的问题（包括棉絮钡餐试验），刺破上腭血泡等等。在手术室，参观了腮腺混合瘤全切除术，双fess+鼻中隔矫正术，会厌囊肿切除术。
耳鼻喉最重要的检查就是入院检查了，这是给病人开针对性强的检查的关键。包括：耳部检查（耳廓，外耳道，鼓膜），鼻部检查（鼻外观，鼻前庭，下鼻甲，中鼻甲，观察粘膜、引流及息肉等等），咽喉部检查（扁桃体环，咽扁桃体肿大与否，悬雍垂是否偏向，咽腭弓、舌咽弓充血与否，咽喉壁淋巴滤泡增生情况等等）。这些外部简单检查基本上都是入院时候必须做的。比较特殊的检查如听力测试中的音叉试验，喉咽镜观察，也很常做。仪器检查方面，我学会看纯音听阈测试试验、中耳声阻抗曲线图，熟悉鼻咽喉镜的一系列操作。
一些很细知识点我就列在下面：
1、在耳鼻喉和内分泌的联系中，我查询文献发现，鼻粘膜在雌激素的刺激下，就像是子宫内膜一样会生长，同时粘膜分泌增多，这就是为什么孕妇会易发鼻炎的原因，同样，也是为什么更年期妇女容易发生萎缩性鼻炎鼻出血的原因。
2、引起面神经瘫痪的原因还可以是腮腺肿物压迫，乳突病变等等，而且腮腺全切之后会有下颌发红流汗的症状（是神经长好过程中会出现的正常现象，会自己缓解）。
3、突发性耳聋是不明原因下，最多3天内出现的耳听力明显下降，而且多数原因和耳蜗前庭血管淤阻有关，临床多用灯盏细辛针或灯盏花粉针静滴，西比灵口服扩张血管改善血流。同时还会常规检查脑多普勒血流情况排除颈椎血管受限因素。
4、声阻抗测试是专门用来测定中耳功能的。正常曲线为高峰型。听骨链固定曲线为低峰型，表示听骨链劲度增大。鼓膜萎缩或听骨链中断，则声顺异常增大，曲线呈超限型。鼓室积液或粘连病变，鼓膜活动受限，曲线呈平坦型。当外耳道与鼓室压相等时声顺最大，形成峰顶，可显示鼓室负压程度。
5、如果医嘱里面有开跟凝血功能有关的药物，临嘱里面一定要将全血分析、凝血四项两个开成st！。
其实，初来乍到还是做错很多事情的，比如说晚上跟值时候开错医嘱，比如说上午交班时候抢台词+讲错话，比如说进手术室将参观衣穿反……不过老师还是很包容，没有说怎么骂我也没有太责备我，我也在慢慢地变得醒目。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
住院病例
姓名：xxx 职业：工人
性别：女 住址：xx市xx路xx号
年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。
既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。
月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。
家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。
体格检查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。
皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。
琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。
头部及其器官：
头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。
胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏：
望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。
触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm
听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：
望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,
触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。
叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：
听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。
血管：
挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。
腹部：
望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。
叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。
神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查：
血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,
X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。
心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。
病情摘要
XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。
体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。
半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。
心电图：左房肥大，双侧心室肥大。
初步诊断：
1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大
心功能班级
2.上呼吸道感染
我是XXX市XX医院的XXX，XXX医学院医学博士，XXXX大学附属XX第XX医院骨科博士后。20xx年底从XX大学XX医院引进到XX市XX医院。
不知不觉在XXX已经进入第X个年头了，在XXX市卫生局和市人民医院的正确领导和支持下，我逐渐由一个单纯的知识分子转变成为一个复合型的专家型的管理人员。在这X年多的时间里，我独立地高标准地完成了一大批高质量，高技术难度和风险的手术，治愈了许多的患者，取得了非常好的社会反响和群众口碑。
今年X月份开始，在领导的大力支持下开始组建一个专业科室，短短几个月，这个科室从无到有，现在是风生水起，科室的各项人均指标在全院名列前茅，学科发展的各项硬指标事实上已经在全省处于领先。
在学术上，这四年里，我发表国际XX论文X篇，国内顶级期刊论文X篇，国家级论文X篇。主译了XX万字的巨型专著一本。一举拿下了省卫生厅和省科技厅的重点资助课题。多次在国家级的会议和组织中担任职务并发言，在国内的学术圈享有盛誉。
在社会活动方面，我作为XX市政协委员，联合其它委员撰写了“打造科学就诊平台，引导XXX老百姓科学看病”等提案。过去的X年是磨合和融入的四年，是充实和富有成效的四年。
光阴似箭，岁月如梭，20xx年新年的钟声仿佛还在耳畔回荡，20xx年的脚步却已悄悄的来到，回顾这一年，我在思想、工作、学习等方面都取得了很大进步，但也有不少不足，现总结如下：在思想上，我作为一名XXX，坚持认真学XX和“XX”xx并在实际工作中，以“XX”的荣辱观来指导自己的日常行为，学习了XX的XX报告，深刻领会其内涵。我深知，作为一名合格的XXX，要树立坚定的XX、XX信念，始终保持XX上的清醒和坚定，始终把对XX事业的忠诚同坚决贯彻执行XX的xx和各项方针政策统一于建设有XXX的实践之中，坚定地站在改革开放和现代化建设的前列，解放思想，更新观念，勇于开拓，大胆创新，不断提高自己的思想觉悟，保持XXX的先进性，了解的科学发展观的重要性。在工作中，作为一名住院医师，我严格遵守医院的各项规章制度，刻苦严谨，能及时准确的完成病历、病程录的书写，对一些妇产科的常见病疾进行诊断、鉴别诊断、治疗，较好的完成了自己的本职工作，并在上级医生的指导下进行专业技能的学习和锻炼，学习了妇科及产科的基本手术，重点练习了剖宫产术及一些简单的附件手术，参与一切危重病人的抢救，对一些新技术、新手术也有了一定认识。遇到疑难问题，查阅相关书籍并虚心的向上级医生请教，自觉的做到感性认识和理性认识相结合，从而提高了自己发现问题、分析问题、解决问题的能力。能不断的发现认识自己的不足，始终保持学生时代强烈的求知欲望，能将这股热情和工作紧密结合。在平时工作中，我除了注意专业知识和技术的培养外，还注重医患沟通能力的锻炼，在平时的工作与生活中，我能与周围的同事和睦相处，关心集体，乐于助人，在工作中注重团体精神，从而保证了各项工作的质量。在学习方面，我积极参加医院的三基培训，认真参加每次医院组织的考试，并按照住院医生规范化培训大纲要求培养自己的业务能力。坚持加强业务理论学习，通过学习书刊及在线查询文献，学习本专业及相关专业临床、基础知识，不断丰富自己的理论知识。并多次参加各种各级医学会组织的理论讲座，从而开阔了视野，拓宽了思路。 总之，20xx年对我而言，是努力学习认真工作的一年，是不断积极进取的一年。当然，我还存在不少不足之处，如临床经验不足，还不能很好的把书本知识与实践结合，专业技能的学习和锻炼也只是刚刚起步，在专业英语方面的学习有所放松，在今后工作中，要继续努力，克服不足，创造更加优异的工作成绩。
耳鼻喉试题精选
一．填空:
1.鼓膜的正常解剖可分为松弛部和紧张部。31
2.张仲景的伤寒杂病论促进了耳鼻喉专科临床的进展，首载梅核气，所载甘草汤、
桔梗汤，半夏散及汤成为后人治疗咽喉疾病的常用方。3
3.鼻窦依其所在的颅骨命名可分为（上颌窦）、（额窦）、（筛窦）和（蝶窦
4.鼻前庭炎中医称为鼻疮.85
5.直线加速度的末梢感受器是囊斑36
6.小儿的'咽鼓管的特点：粗、短、直。
7.面神经伴随听神经和前庭神经，经内听道底部进入面神经管，在前庭和耳蜗之间
形成膝状神经节。32
8.急性扁桃体炎的主要致病菌（乙型溶血性链球菌），最常见的局部并发症（扁桃体
周围脓肿）
9.喉阻塞吸气期四凹征:胸骨上窝,锁骨上下窝,肋间隙,剑突下窝及上腹部于吸气时
内陷.176
10.肝肾阴虚型感音神经性耳聋的方药耳聋左慈丸加减233
二.选择题:
1.下列哪项不是单纯性鼻炎临床表现：
A 间歇性鼻阻 B 交替性鼻阻 C 鼻阻可随体位改变 D 持续性鼻阻 E 以上都不对
2.变应性鼻炎症状的发生主要与下列细胞激活有关：
A 杯状细胞 B 肥大细胞C 浆细胞 D 嗜酸性粒细胞 E 以上都不是
3.、鼻出血的处理中下列哪一项不正确：
A 少量出血可采取局部止血的方法
B 出血点找不到时可先行前鼻孔填塞
C 有明确出血点者可予以冷冻或化学烧灼等
D 只要有鼻出血均采取后鼻孔填塞
E 局部止血的同时可适当配合全身用药
4.面静脉的解剖特点是：
A 直接与海绵窦相通 B 静脉较粗 C 静脉较多 D 静脉较细 E 无瓣膜
5.鼻泪管开口于A 上鼻道B 下鼻道C 中鼻道D 后鼻孔
一、存在问题：
1. 非主管医生还存在服务不热情，工作不积极主动情况。
2. 还有开大处方，用药欠合理，夸大病情及过度医疗现象。
3. 门诊疑难病例讨论、会诊制度执行不到位，同事间缺乏沟通。
4. 由于人员结构不合理，三级医师查房制度执行不到位。
5. 对患者的生活护理、康复指导及饮食指导做的不到位。
6. 病房床位少，存在男女混住、危重患者与轻症患者混住情况，不利于患者修养及隐私保护。
7. 偏瘫患者康复治疗场地、设施缺乏，不能保证正常康复治疗的完成。
二、整改办法：
1．科室质量控制小组，负责科室医疗、护理质量的管理与监督，定期（至少每月一次）召开会议，研究、评价、分析本科室质量管理中存在的问题，及时改进。
2．认真执行医院各项规章制度及法律、法规。
3．认真落实各项核心制度，并制订出具体实施措施。
4..明确各级各类医疗、护理人员岗位职责，严防差错事故的发生。制定差错事故防范措施及发生后报告、处理、登记制度。
5.积极改善服务态度，提高服务质量，定期召开病人座谈会，征求患者意见。
6.维护患者权利，保护患者隐私。患者病情变化时及时告知患者或家属，诊疗方案确认后及有创技术操作前向患者及家属充分说明、听取意见并征得同意。
7.对危重患者、难管理者、纠纷隐患患者每日定点交接班，主任护士长重点查房管理，杜绝纠纷的发生或使纠纷化解在萌芽状态。
8. 分工明确，责任到人，管理有序。安全隐患查找、床位管理、院内科室间会诊、医疗政策及农合政策的落实等情况均落实到人，责任明确，并与绩效考核挂钩。
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印）年 月 日
受托人签名：（手印）年 月 日
一、名词解释（10分）
1。病历
2。病历书写
3。处方
二、填空题（30分）
1。 病历书写应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
2。 病历书写应当使用（ ）和（ ）的医学术语。
3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。
4。 病历书写一律使用（ ）书写日期和时光，采用（ ）小时制记录。
5。 首次病程记录，由（ ）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（ ）小时内完成。
6。 病历摘要的资料包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ），必要时（ ）。邀请院外会诊时，应（ ）。
7。 处方分为（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四类。
8。 保存病历的目的是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
三、选取题(20分)
1。 病历书写应当使用（ ）钢笔书写。
A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水
2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（ ）小时内完成。
A 8； B 12 ； C 24 ； D 36；
3。 普通处方用纸颜色正确的是（ ）。
A黄色；B白色；C绿色；D红色
4 处方量，普通用药一般为（ ）日量，不得超过7日量。
A1 B2 C3 D4
四、简答题（40分）
1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？
2。 简述电子病历的优缺点
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
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