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长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
【关键词】难免压疮 护理会诊 评估 个体化
压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环受阻，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的皮肤及皮下组织缺血而发生水疱溃疡或坏疽，多见于昏迷及瘫痪病人，卧床不起，体质衰弱的病人骨折后长期固定或卧床的病人[1]。通常发生的部位在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。难免压疮是指虽然经过精心的护理，但因患者的某些自身条件如水肿、恶液质、强迫等还是难免要发生的压疮[2]，难免压疮发生率的高低往往标志着护理工作质量的优劣[3]。如何通过优质高效的护理来降低难免压疮的发生，提高患者的生存质量是许多学者一直探讨的问题。
1 资料与方法
临床资料 2010年1月-2010年12月申报难免性压疮46例，其中男性25例，女性21例，年龄70~85岁，其中偏瘫31例，营养不良9例，全身高度水肿6例。
制定标准，建立专业小组。主要选拔中高级职称以上有能力和护理骨干、护士长，成立了有6名成员的压疮护理专业小组（内一科2名，内二科3名，内三科1名），并按管辖片区进行分组分工，制定了科室压疮护理质控组和会诊小组职责，设立组长一名，由组长定期或不定期组织科室护士培训和考核，科护士长每周查房1次，及时调整措施，每季度召开1次压疮护理专业经验介绍和总结会。
实施个性化护理。我们2010年以来，根据以往难免压疮护理经验及我院护理病人的实际体会，参照新加坡压[4]疮危险因素评估表，设计了新型压疮危险因素评估表用于难免压疮人群的评估。科室每周开展一次压疮护理查房，由每名责任护士提出自己在护理已申报难免压疮患者工作中的一些难点和问题点，由压疮会诊小组定期组织会诊，对难免压疮患者提供个体化预防方案， 并给予相应的指导性护理[5]。特别是对高危因素并存的病人，如骨盆骨折、生命体征不稳、限制翻身等，这种情况更容易发生压疮，要进行特别的注意和护理。常用的有Braden压疮评分法、Nortor评分量表或压疮监控记录，采用与患者及其家属的交流、监测营养指标、临床观察、护理体检、全面评估等方法，对患者在入院时、入院后随时发生压疮的危险性进行科学评估，实行重点预防，提高预防护理的有效性。
在采取传统压疮预防方法的基础上（1-2h翻身一次、增强营养摄入），配合使用康惠尔减压贴。根据患者受压部位的情况置康惠尔透明贴或增强型溃疡贴（主要适用于营养不良极度消瘦患者）[6]，张贴前先将局部清洗干净，干燥后手持透明贴均匀无皱折进行，一边贴一边用手的大鱼际均匀按压周边，均匀紧密的粘合与保留时间长短有关。一旦透明贴脱落，不可再次使用，需重新更换，一般可保持5-7天，若中间发白、液化，立即更换。对于难免压疮患者，我们不再使用气垫圈，而给予气垫床，使用美宝湿润烧伤膏对受压部位皮肤予柔性按摩，使局部形成封闭性油膜，犹如人体的第二层皮肤，避免皮肤受摩擦力的损伤及大小便、汗液的刺激，能有效预防压疮的发生。
实行压疮护理三级监控模式：实行责任护士-护士长-护理部三级监控，责任护士使用我院统一制定的压疮危险因素评分表做好患者的评估工作，24小时内上报护士长、科护士长审核签字。护士长查看患者后，核实护士评估与患者实际情况是否相符，交管辖片区的压疮护理专业小组及护理部，由专业护士进行会诊、再次评估，确定其难免压疮分值，同时上报护理部。护士长每日对科室内已申报难免压疮的患者进行重点查看，要求责任护士每日对患者进行皮肤评分，对患者皮肤变化情况做到动态掌握，严格执行个体化护理措施。并检查措施落实情况，对有一定护理难度的患者组织护理会诊。护理部接到登记表后立即进行床边评估、指导，并针对性修改护理措施，具体做法：①将压疮的发生作为考核护士长的内容之一，压疮发生是对基础护理质量的直接反映，也是对护士长在基础护理管理上的一个客观评价，把压疮的发生率作为考核护士长的内容之一，可促使护士长对压疮防治的重视。②护理部追踪观察难免压疮患者情况，检查护理措施落实及护理记录及时完成情况。护理部将其难免压疮发生率纳入护理质控内容，并在每月护士长例会上总结通报，根据会诊例数和绩效，护理部给予奖励。
2结果
上报的46例难免压疮，经护理部审核均属于难免压疮，通过全科护士的精心护理， 46例患者中除1例因高龄(85岁)、恶液质、大小便失禁发生Ⅰ度难免压疮外，其它患者在住院期间均避免了压疮的发生，难免压疮的发生率为 (1/46)。
3讨论
1、为了提高护理人员的自身素质，在鼓励大家自学的同时，每日晨交-班提问一个专业知识的小问题，共同学习。
2、每天学习一个医学英文单词、一句英语，记录在本上，固定放在护士站，并于次日晨交-班提问进行检查，但是没有坚持到底。
3、每位护士能够利用业余时间自觉的学习科学文化知识，续专、续本，不断提高自身文化修养。
在这过去的一年中，有成功、有失败、有快乐、有辛酸，xx外科全体护士在科主任科护士长的带领下共同走过来了。在新年里还有很多事情需。
以下是病程记录基本时间要求：
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
一、转入护理记录
1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmhg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前xxx物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖， ℃ p92次/分 r20次/分 bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1 9-20 14:10 t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg。言语流利，四肢肌力ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3l/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2 1-11 13:30 t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例： 患者血常规回报：rbc hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士xx与xx核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
四、出院护理记录
出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
1、样例 患者xxx，男，xx岁，以胆结石于x年x月x日入院，于x月x日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。
五、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。
例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括： 第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉； 第二，观察到或检查到的患者病情的变化； 第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录 护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留臵导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录
1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
（五） 护理措施： 指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（六）效果记录 效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录 因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录 病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于xx时查房发现病人离开病房，于xx时返回。
（十）转护单的记录 一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。
如： 1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录 长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。
如 1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。 6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（十二）突发事件的发生及处理经过 如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
六、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量
避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、
（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。
（四）护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的
病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8am、4pm等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑 混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
七、护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、 客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。 准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
八、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。 总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。
按照年初的：
1、大家认真开展了_百日无缺陷活动_，执行科室防范护理缺陷的，增强护理人员参与意识，共同提高护理质量；
2、组织护理人员共同学习《细节决定成败》、《没有任何借口》两本书，落实科室的护理细节质控措施；
3、建立了外科手术备皮的细节质控管理制度，每位护士都能够按此执行，达到了有效提高备皮质量、控制感染的目的；
4、规范了科室的入院指导、住院指导、围术期指导，并装订成小宣传册，方便住院患者查阅与护士的指导，切实提高护理质量；
5、全员参与护理部组织的礼仪培训，并积极参与展示风采的礼仪情景剧的评比，努力为科室争得荣誉；
6、按照护理部的要求，规范执行_床旁交接_礼仪和_接待礼仪_；
7、全年基本做到了对化验单的细节管理，确保每位患者住院期间能够及时留取所需化验，真正做到以人为本；管理上。紧密跟随医院、护理部的各项改革：
（1）学习并推广使用his系统。组织全员进行学习，教会每位同志进行查帐核对，使用过程中发现的问题查找原因后及时与大家沟通。
（2）护理质量管理逐步提高。配合护理部的取消季度检查、改为随机的日查，每位护士都各司其职，努力管理好自己的病人，做好本职工作。
（3）根据工作岗位的变化，及时调整了岗位职责，在普通病房增加了辅班，并重新制定了各个班的每日重点工作，使重点工作内容更加突出、同志们工作更加明确。
（4）设立了_记事本_，记录需每位护理人员应知晓及注意的事情，固定放在护士站，并阅者签字，确保有效传达。
（5）设立了出院患者登记本、会诊登记本，保证出院能够准确及时送到出院处、会诊但能够及时送到会诊医生手中。
1、为了提高护理人员的自身素质，在鼓励大家自学的同时，每日晨交班提问一个专业知识的小问题，共同学习。
2、每天学习一个医学英文单词、一句英语，记录在本上，固定放在护士站，并于次日晨交班提问进行检查，医学教，但是没有坚持到底。
(1)专科护理会诊
1)高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。
2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。
3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关*护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。
4)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。
5)参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
6)会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。
(2)疑难病例护理会诊
1)病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行
一年转眼即逝，20x年就要过去了，x外科的工作也基本步入正轨。现总结如下。
思想上。在这一年中x外科最少只有八名护士，最多有十二名护士，每位护士都很热爱这个年轻的集体，不管工作有多忙多累，大家没有怨言，经常加班加点努力把工作做好。为了维护集体荣誉，关键时候，同志们能够牺牲个人利益顾全大局。同志们还能发扬团结友爱精神，互相关心、互相帮助。
工作上。按照年初的计划：
1.大家认真开展了“百日无缺陷活动”，执行科室防范护理缺陷的方案，增强护理人员参与意识，共同提高护理质量;
2.组织护理人员共同学习《细节决定成败》、《没有任何借口》两本书，落实科室的护理细节质控措施;
3.建立了外科手术备皮的细节质控管理制度，每位护士都能够按此执行，达到了有效提高备皮质量、控制感染的目的;
4.规范了科室的入院指导、住院指导、围术期指导，并装订成小宣传册，方便住院患者查阅与护士的指导，切实提高护理质量;
5.全员参与护理部组织的礼仪培训，并积极参与展示风采的礼仪情景剧的评比，努力为科室争得荣誉;
6.按照护理部的要求，规范执行“床旁交接”礼仪和“接待礼仪”;
7.全年基本做到了对化验单的细节管理，确保每位患者住院期间能够及时留取所需化验，真正做到以人为本;管理上。紧密跟随医院、护理部的各项改革：
1.学习并推广使用his系统。组织全员进行学习，教会每位同志进行查帐核对，使用过程中发现的问题查找原因后及时与大家沟通。
2.护理质量管理逐步提高。配合护理部的取消季度检查、改为随机的日查，每位护士都各司其职，努力管理好自己的病人，做好本职工作。
3.根据工作岗位的变化，及时调整了岗位职责，在普通病房增加了辅班，并重新制定了各个班的每日重点工作，使重点工作内容更加突
出、同志们工作更加明确。
4.设立了“记事本”，记录需每位护理人员应知晓及注意的事情，固定放在护士站，并阅者签字，确保有效传达。
5.设立了出院患者登记本、会诊登记本，保证出院证明能够准确及时送到出院处、会诊但能够及时送到会诊医生手中。
学习上。
1.为了提高护理人员的自身素质，在鼓励大家自学的同时，每日晨交-班提问一个专业知识的小问题，共同学习。
2.每天学习一个医学英文单词、一句英语，记录在本上，固定放在护士站，并于次日晨交-班提问进行检查，但是没有坚持到底。
3.每位护士能够利用业余时间自觉的学习科学文化知识，续专、续本，不断提高自身文化修养。
在这过去的一年中，有成功、有失败、有快乐、有辛酸，x外科全体护士在科主任科护士长的带领下共同走过来了。
一年转眼即逝，20xx年就要过去了，xx外科的工作也基本步入正轨。现总结如下。
1、大家认真开展了“百日无缺陷活动”，执行科室防范护理缺陷的方案，增强护理人员参与意识，医学教，共同提高护理质量;
2、组织护理人员共同学习《细节决定成败》、《没有任何借口》两本书，落实科室的护理细节质控措施;
3、建立了外科手术备皮的细节质控管理制度，每位护士都能够按此执行，达到了有效提高备皮质量、控制感染的目的;
4、规范了科室的入院指导、住院指导、围术期指导，并装订成小宣传册，方便住院患者查阅与护士的指导，切实提高护理质量;
5、全员参与护理部组织的礼仪培训，并积极参与展示风采的礼仪情景剧的评比，努力为科室争得荣誉;
6、按照护理部的要求，规范执行“床旁交接”礼仪和“接待礼仪”;
7、全年基本做到了对化验单的细节管理，确保每位患者住院期间能够及时留取所需化验，真正做到以人为本;
，女，45岁，30床，诊断：1、高位截瘫；2、肺部感染；3、胸腔引流术后；4、桡骨远端骨折；5、胸5、6椎体骨折术后；6、多发肋骨骨折；7、气管切开术后。
会诊目的：1、治疗方案2、转科治疗
参加人员：*院长，医务科长，骨二科主任，内科主任，外二科*大夫，本科室、医师，主任。
主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼吸衰竭，贾主任指示：1、加强护理，勤吸痰，保持呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。
骨二科主任：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。
：气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。
主任医师：手术是造成病人恢复的条件，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固定已完成，应转内科治疗。
主任：病人病情很重，要帮助其勤翻身，指导家属，并配合其自主排痰，并保证吸痰，保持呼吸道通畅。
*院长：血栓形成，预防血栓，预防肺部感染，如出现高烧，很难控制，最后死于呼吸衰竭。家属要有充分准备，如果向好的方面发展更好，向坏的方面发展而死亡，望病人家属理解，让病人爱人签字。
*医院
*年*月*日
1.临床资料
病例资料
患者，女性，16岁，因“四肢无力1月余”于2013年2月26日以“格林-巴利综合征”收入。入院时意识清楚，言语正常，查体：四肢肌肉萎缩，四肢肌力0级、肌张力过低。入院后完善相关检查诊断为“格林-巴利综合征”、“肾病综合征”、“未分化结缔组织病”、“肺部感染”，医嘱予以调节免疫、激素、抗感染、化痰及营养支持等治疗。患者于2013年3月8日出现呼吸困难、双肺呼吸音低，自身不能维持有效的呼吸，转入我科重症监护室行气管插管并予呼吸机辅助呼吸，在重症监护室期间行血浆置换3次，于2013年18日先后成功脱机、拔出气管插管，患者呼吸平稳。2013年3月21日患者再次出现呼吸急促、咳痰费力，急查胸部CT提示右肺中叶、下叶大面积肺不张，即行气管切开，加强化痰、吸痰及抗生素等对症支持治疗及康复训练。住院期间因患者病情复杂危重请全院会诊及全市会诊，多次调整治疗方案，经积极治疗后患者病情好转，于2013年5月16日拔出气管切开导管。患者在我科共住院84天，因后期主要问题是加强神经功能康复训练，于2013年5月22日转我院康复理疗中心治疗，转出时患者意识清楚，呼吸平稳，气管切开处伤口愈合好，双上肢近端肌力Ⅱ+级，远端肌力Ⅱ级，，双下肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力0级。
存在的护理问题 （1）低效性呼吸型态（2）清理呼吸道无效（3）躯体活动障碍（4）吞咽障碍（5）营养失调（6）有皮肤完整性受损的危险（7）焦虑
护理措施 （1）密切观察患者意识、生命体征、尿量变化情况并做好记录，出现异常及时报告医生。（2）保持呼吸道通畅，密切观察呼吸情况，做好气道护理。（3）加强基础护理，防止压疮、泌尿系统感染等发生。（4）留置胃管、防误吸，加强营养支持。（5）做好患者及家属的心理护理及健康宣教。
2.护理会诊程序及方法
提出会诊申请 由于该患者病情危重且复杂，虽病情一度得到控制，后又加重，护理难度大，根据患者存在的护理问题，2013年3月22日我们向护理部提出申请全院护理会诊，会诊的目的：（1）患者呼吸肌无力、肺部感染重，已行气管切开，如何对呼吸系统相关护理问题进行更好的护理。（2）患者有“肾病综合征”，在饮食及护理方面需注意哪些问题。（3）患者体型极度消瘦，住院期间反复出现皮肤红斑，可自行消退，存在皮肤护理问题。（4）患者四肢肌力差，我科康复治疗师已行早期功能康复，护理方面应注意哪些早期康复问题。根据以上急需解决的护理问题，我们申请呼吸科、肾内科、皮肤科、康复科护理专家会诊以指导解决相关护理问题。
病情介绍，提出需解决的问题 由护理部人员参协调会诊，专家到病房后，科室护士长主持会诊，责任护士按“九知道”内容汇报患者情况，提出需要指导解决的护理问题。
查看病人 汇报完病史后，护理专家到床旁对患者进行护理查体，了解患者情况。
会诊专家提出会诊意见 查看患者后 ，护理专家提出了各专科意见。（1）呼吸科：患者因疾病原因呼吸肌无力，肺部感染较重，已行气管切开，应严格按气管切开相关要求进行护理，注意、气道湿化、及时吸痰、加强口腔护理及翻身拍背。重点对气道护理进行了指导。（2）肾内科：患者诊断“肾病综合征”明确，存在营养失调、有感染的危险等问题，护理上要严密观察尿量，注意患者肢体有无水肿，加强皮肤护理、口腔黏膜及会阴护理等，防止皮肤和黏膜损伤。饮食上应给予优质蛋白质，记录进食情况，评估饮食机构是否合理，患者已留置胃管，建议请营养科会诊，调配饮食。（3）皮肤科：患者极度消瘦，应定时翻身防压疮发生。关于皮肤红斑问题，应保持被服清洁，擦浴时水温应适宜，避免用力摩擦皮肤，可根据医疗会诊意见适当用药。（4）康复科：该患者已进行早期康复训练，但在日常护理过程中，应重点注意保持患者肢体的功能位。康复科护理专家在床旁进行了肢体功能位摆放演示。
综合会诊意见，落实相关措施 根据护理会诊专家提出的会诊意见，我们及时修订了护理计划及措施并按新的护理计划及措施落实各项护理工作，在该患者的护理过程中取得较满意的效果。
3.结果
护理效果满意，未发生护理并发症 通过护理会诊，为患者制定了针对性的护理措施，住院期间未发生护理并发症。患者成功地拔出气管导管，呼吸平稳，皮肤完好，肢体功能得到一定恢复。患者及家属对护理会诊的方式及结果也非常满意，增进了患方与医护的配合及信任。
充分整合优势资源，提高了护理质量 护理会诊专家必须有丰富的临床经验、扎实的理论知识和娴熟的护理技术，同时还要有较强的发现问题、分析问题、解决问题的能力。我科申请护理会诊的患者患者病情危重复杂，存在多学科的问题，护理会诊解决了该患者存在的跨科护理问题。护理会诊为护士提供了互相交流学习的环境，相关科室及会诊小组成员之间跨学科的讨论，弥补了专业的局限性，提高了护士分析、组织管理、获取信息和利用工具的能力，从而提高了整体的护理质量[2] 。
4.讨论
通过该患者的护理会诊，提高护理资源利用率，帮助科室解决了受护理经验和水平限制影响导致护理效果的不足；为科室护士提供了学习机会，提高护士专业素质；针对多学科护理问题有针对性地进行护理，提高了护理质量及护理满意度。
参考文献
[1] 郑春燕，龚斯琴。规范护理会诊提高护理质量[J].护理杂志，2006，23（1）：87.
统计学方法
所得数据录入SPSS13．0软件，采用描述性统计分析。
1一般资料
54名调查对象均为女性，年龄28～47岁，平均33．0岁。工作年限5～26年，平均12．5年。职称：护师23人，主管护师28人，副主任护师3人；职务：护士33人，护士长18人，科护士长1人，其他2人；学历：大专3人，本科47人，研究生4人；编制归属：病房48人，护理部4人，其他2人；科室：老年科8人，内科36人，外科1人，其他9人；从事专科工作情况：兼职专科护士52人，未从事2人。医院等级：三甲38人，三乙2人，二甲11人，其他3人。
2老年专科护士的临床护理角色
2．1临床护理实践者角色
52名（96．3％）老年专科护士在临床实践中开展专科护理工作；23名（42．6％）老年专科护士仅在所在病房参与老年专科护理或指导工作；19名（35．2％）老年专科护士在医院部分科室参与老年专科护理或指导工作，包括护理会诊和危重疑难病例讨论；12名（22．2％）老年专科护士在全院参与老年专科护理或指导工作，6名（11．1％）老年专科护士参与医院老年专科护理门诊，36名（66．7％）参与院内老年专科护理会诊，37名（68．5％）参与编写／规范老年专科护理相关流程指引。26名（48．1％）老年专科护士参与分管患者。所有专科护士不同程度完成或参与老年患者临床常见护理问题（失禁、进食、跌倒、睡眠、皮肤、意识、智能障碍、活动等）指导工作。63．0％的老年专科护士在临床上开展了新业务、新技术。
2．2教育者角色现状
15名（27．8％）老年专科护士承担过医学院校的老年专科护理理论教学，47名（87．0％）老年专科护士为其他护理人员开展过老年专科护理相关知识培训。
2．3研究者角色
19名（35．2％）老年专科护士参加过与老年护理相关的科研工作，24名（44．4％）老年专科护士发表过1～5篇本专业相关的论文；20名（37．0％）老年专科护士参加过国内老年专科护理学术交流会，2名（3．7％）老年专科护士参加过国际老年专科护理学术交流会；9名（16．7％）老年专科护士是当地老年护理学术委员会委员。
2．4咨询者角色
26名（48．1％）在所在病房开展老年专业相关护理知识咨询活动，17名（31．5％）在医院其他科室开展咨询活动，2名（3．7％）在外院开展咨询活动；3名（5．6％）专科护士定期为患者举办联谊会／咨询。
3开展老年专科护理的形式
96．3％的医院成立了护理专业小组或联络护士小组，实行临床专科护理实践、专科护理会诊、查房和巡查等工作。
1老年专科护士临床护理角色现状
临床护理工作能力是进行护理实践的基本要求，在临床提供高质量的护理服务是专科护士最重要的职责。临床实践是专科护士的首要特点，其主要从事专科相关疾病的直接与间接护理。本研究中52名老年专科护士在临床实践中开展专科护理工作，但有19人同时担任护士长或科护士长职务，且96．3％是兼职专科护士，编制归属病房，参与正常的轮班，除参与所在病房老年专科护理或指导工作外，还参与医院部分科室老年专科护理或指导工作，包括护理会诊和危重疑难病例讨论、参与医院老年专科护理门诊及老年专科护理会诊，以上种种原因导致老年专科护士用于专科临床实践的时间不足。建议设立专职老年专科护士工作岗位，为其提供固定的工作时间，更大地发挥现有老年专科护士的临床实践角色功能，为患者提供专业化的指导，对提升患者满意度、提升护士地位、促进专科发展都有着重要的作用。
老年专科护士承担的角色是多方面的，老年专科护士利用自身的专业知识和专业技术，以临床护理实践者角色为核心，解决老年患者常见的失禁、进食、跌倒、睡眠、皮肤、意识、智能障碍等专科常见护理问题；通过成立护理专业小组（96．3％的医院成立了护理专业小组）、开展专科护理会诊、组织护理查房、病例讨论带动护理人员学习、交流，可提高护理人员的专业水平，提高专科护理质量；传授临床护士专科护理知识，在病房、院内定期组织咨询活动，开设专科护理门诊，将临床指导、会诊、教学等几大职能融汇在一起，可提高专科护士的影响力和患者、医护人员对其的认同度［5］。本研究结果显示，分别有27．8％、48．1％的老年专科护士承担着教育者及咨询者的角色。提示老年专科护士此方面的角色功能还有待加强。
老年专科护士研究者的角色对于护理学科的发展有重要的作用，在老年护理领域积极开展科研活动可以将科研成果用于指导护理实践，最终促进老年护理质量的提高。本次调查中仅有19名老年专科护士参加过与老年护理相关的科研工作，24名发表过1～5篇本专业相关的论文。从中可以看出老年专科护士参与护理科研工作的程度不足，参与或开展科研的人员较少。老年专科护士应在临床工作中善于提出问题进行研究，对研究结果作出评估，并将其运用于实践工作。针对开展老年护理研究，刘雪琴等认为研究的深度和广度还需加强，特别是应多开展遵循科研设计基本原则的护理科研项目，从而使临床护理领域中的专科化程度不断提高。老年专科护士应充分利用护理专业委员会等组织的交流平台或科研会议等机会，进行广泛的科研交流。
2老年专科护士发展的思考
目前国内老年专科护士的专业角色发展处于起步阶段，老年专科护士资格认证、专业水准要求及老年专科护理模式尚未形成统一的规范格局，专科护士自身发展的不完善，护理人力资源不足，专科护士没有明确的配套岗位，这些因素都不同程度地影响了专科护士在临床的作用。当前我国大部分的医院没有设立专门的老年病房，老年患者分布在医院的各个科室，如何进行老年专科护理实践、扩大老年护理服务范围、创立老年专科的实践模式，让住院老年患者得到规范化的专科护理对老年专科护士是一种考验。
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