胸痛大病历模板范文(必备5篇)

胸痛大病历模板范文 第1篇

住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女 住址：xx市xx路xx号

年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查

T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,

X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。

体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

心功能班级

2.上呼吸道感染

胸痛大病历模板范文 第2篇

后胸痛的原因

1、胸壁肌肉痉挛：

最常见，常因长时间姿势不正、弯腰、扶案，剧烈运动或持续咳嗽、局部受凉等，引起胸壁肌肉劳累痉挛或肌纤维织炎所致。俗称的忿气，也属于此种胸痛。

主要特点为局部有压痛，胸痛多在胸廓活动时加重，如深呼吸、咳嗽或大笑、打喷嚏;或翻身、扩胸等体位改变时引起疼痛，说明病变部位多在胸壁或胸膜等。

你在转身或在用力的情况下胸口痛，可能属于此种情况。

2、胸膜炎：

可引起胸痛，但疼痛部位多在腋下或腋中附近，常伴有低热、咳嗽、呼吸浅快等。

3、肋间神经痛：

疼痛常沿肋间神经分布，呈刺痛或灼痛，转身、深呼吸、咳嗽可加重。

4、肋骨病变：最常见为肋软骨炎，肋骨的前端均通过肋软骨与胸骨相连接。肋软骨炎好发于第2~4 肋软骨，局部可增粗、隆起、肿胀，有疼痛与压痛，但局部皮肤无红肿。

5、急性白血病可侵犯胸骨而引起胸骨压痛，应给予注意。

6、其他原因如：

心脏病胸痛、颈椎病胸痛、食管疾病胸痛、外伤性胸痛等。治疗方法：

对胸壁肌肉痉挛引起的一般性胸痛，可给予局部热敷、按摩、理疗、伤湿膏外贴等，局部肌肉痉挛，按摩有良好的效果。必要时服用抗炎止痛药物，如 戴芬 1粒 日1 次， 芬必得 日2 次服。

如效果不佳时，及时检查，除外其它疾患。

胸痛治疗

胸痛除了需要进行检查之外，治疗也是必不可少的，不是吗?那胸痛又应该如何进行治疗呢?想知道的朋友就一起来看一下吧。

(1)一般处理

卧床休息，必要时吸氧。

(2)对因治疗

胸痛的根本治疗是对因治疗。如对心绞痛患者可予硝酸甘油;肺部感染予抗感染治疗;心肌梗死先予阿司匹林及β受体阻滞剂(无禁忌证者)口服而后收住院，行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或溶栓治疗;心包压塞予解除填塞治疗;肺栓塞应收住院溶栓治疗;气胸紧急者需在急诊抽气治疗等。

(3)对症治疗

针对胸痛如果明确原因后应给予镇痛治疗，常用的有解热镇痛药物，也可以用阿片类药物;对于其他一些伴随症状，也应给予相应的对症治疗。

注意事项

如果需要，为患者准备心肺检查，如心电图和肺扫描。行静脉穿刺取血样检查心肌酶等。向患者解释每一项诊断性检验的步骤和目的，缓解其焦虑。向患者解释药物目的。确保患者明白剂量、时间和可能的副作用。注意胸痛患者可能否认其不适，所以要强调报告症状的重要性，以便调整治疗。

胸痛大病历模板范文 第3篇

1、忌粗暴性生活

女性的乳房虽然不是专门的性器官，但它属于女性第二性征，是女性性敏感区之一，在两性生活中有重要作用。对于男性来说，女性丰满的乳房可以使他们通过视觉和触觉产生性兴奋。对于女性而言，男性抚摸乳房，可以引起她们的性欲，使她们产生性快感。乳房受外力挤压，有两大弊端：一是乳房内部软组织易受到挫伤，或使内部引起增生等。二是受外力挤压后，较易改变外部形状，使上耸的双乳下垂等。

2、忌多次人工流产

你可能觉得避孕和乳房健康完全没有关系，但是专家告诉你，多次人工流产易引发乳房癌。这是因为孕妇人工流产后，妊娠突然中止，体内激素水平突然下降，迫使刚刚发育的乳房突然停止生长，使得腺泡变小甚至消失，乳腺复原。然而这种复原通常是并不完全的，容易造成乳腺肿块和发生疼痛，并可诱发乳腺疾病，反复多次的乳腺病变又可成为乳癌的重要诱因之一。

3、忌穿戴不合适乳罩

切忌配戴不合适的乳罩，或干脆不配戴乳罩。选择合适的乳罩是保护双乳的必要措施，切不可掉以轻心。要选择型号适中的乳罩，配戴乳罩不可有压抑感，即乳罩不可太小，应该选择能覆盖住乳房所有外沿的型号为宜。乳罩的肩带不宜太松或太紧，其材料应是可少许松紧的松紧带。乳罩凸出部分间距适中，不可距离过远或过近。另外乳罩的制作材料最好是纯棉，不宜选用化纤织物。有些少女常常不配戴乳罩，认为乳房未长成，故不必戴乳罩。其实想错了，若长期不配戴乳罩，不仅乳房易下垂，而且也容易受到外部损伤。只要乳罩配戴合适，就不会影响乳房的发育，有利无害。

4、忌饮食过度素食

饮食可控制身体脂肪的增减，营养丰富并含有足量动物脂肪和蛋白质的食品，可使身体各部分储存的脂肪丰满。乳房内部组织大部分是脂肪。乳房内脂肪的含量增加了，乳房才能得到正常发育。有些女青年，一味地追求苗条，不顾一切地节食，甚至天天都以素菜为主，结果使得乳房发育不健全，干瘪无形，那么其他养护措施也就于事无补了。

5、忌过多刺激乳房

乳房周围微血管密布，受过热或过冷的浴水刺激都是极为不利的，如果选择坐浴或盆浴，更不可在过热或过冷的浴水中长期浸泡。否则，会使乳房软组织松弛，也会引起皮肤干燥。

6、忌乳房不够洁净

女性乳房的清洁十分重要，长时期不洁净会引起麻烦，如出现炎症或造成皮肤病。因此，必须经常清洁乳房。

7、忌少关爱乳房部按摩

适当的乳房按摩不但可以按摩可以舒缓乳房的紧绷感，使乳房更加丰满，并且有效避免肌肤松弛，延缓乳房衰老，更重要的是，经常乳房按摩还能及时发现肿块等乳房病变，从而能够及时就医。

方法：双手手掌交互托住乳房下方，轻轻上提，再托着乳房外侧往内推，可避免乳房下垂和外扩。按摩时先涂抹些橄榄油或天然的润肤乳液，能使按摩更顺滑，同时能保养乳房皮肤。

胸痛大病历模板范文 第4篇

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码：住址：

有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于本人郑重委托由作为我的

代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印）年 月 日

受托人签名：（手印）年 月 日

胸痛大病历模板范文 第5篇

胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是常见症状之一，胸痛未必就是冠心病，需要具体情况具体分析。而胸痛是怎么回事呢?因此应该相应了解一些胸痛的病因。同时需正确掌握胸痛的临床表现，以便我们及早发现及时的治疗，以免病情严重，给患者的身心造成极大的危害。

胸痛的原因：

1. 炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。

2. 内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。

3. 肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病等的压迫或浸润。

4. 其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。

5. 心脏神经官能症。

胸痛的预防

1.怀疑心绞痛发作，立即吸氧，休息，舌下含硝酸甘油。

2.胸膜炎或胸膜疾病引起的胸痛，可以用较宽的腹带在痛疼处固定胸壁，减轻呼吸时胸廓的运动度。

3.立即去医院做心电图和X线检查确诊，针对病因治疗。

4.适当服用止痛片。

5.保持乐观愉快的情绪，禁食辛辣食物，戒除烟、酒。