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西医入院大病历书写范文(精选4篇)

小车 2024-05-16 19:30:09 76 收藏投稿点赞分享

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西医入院大病历书写范文第1篇

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、1 B、2 C、3 D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、12 B、20 C、24 D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A 、24 B、48 C、72 D、12

西医入院大病历书写范文第2篇

一、填空题：（每空2分，共计40分）

1、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

2、手术记录应当由书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有签

3、病历书写的基本原则：

? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明，修

改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可

能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（） A。症状及体征的变化 B。体检结

果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是（）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需

每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史 E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史 E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（） A。主诉 B。现病史 C。既往史

D。个人史 E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天。D。4天 E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。 A。每月

B。两月一次 C。由上级医师决定时光长短 D。病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？

? 患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手术者，手术者

3、客观，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线修改日期

5、主要症状（或体征）及持续时光 20

6、每 2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

? 4、患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、1、对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。

2、主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

西医入院大病历书写范文第3篇

一、填空题（每空1分，共30分）：

1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。[］

2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。

4。手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，

6。医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7。医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。

8。上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9。药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10。长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光后即失效。临时医嘱有效时光（）以内。临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。（）

2。死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（）

3。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）

4。首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）

5。主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）

6。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）

7。诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(）（）

8。如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）

9。抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。（）

10。一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当

复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）

A。医嘱离院 B。医嘱转院 C。医嘱转社区 D。非医嘱离院 E。其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能

D。指出疾病发生、发展及预后 E。。文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。每一天均应记录一次

D。各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（）

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

E。应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗

D。你觉得主要是哪里不适 E。腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A。科主任 B。经管主治医师 C。副主任医师 D。主任医师 E。住院医师

8、首次病程记录的时光要精确到（）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小时

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史 E。家族史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

14、患者子女健康状况应记录于（）

15-20题共用答案：

A。即刻 B。 6小时内 C。 8小时内 D。 24小时内 E。72小时内

15、首次病程记录完成时限（）

16、转入记录完成时限（）

17、抢救记录完成时限（）

18、有创诊疗操作记录完成时限（）

19、普通科间会诊完成时限（）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）

A。病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征

B。初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断

C。诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况

D。疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

A。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。

B。新入院患者应有连续3天的病程记录。

C。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，

D。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

E。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（）

A。病危病重的告知 B。各种手术、有创操作的告知

C。麻醉方式、风险等资料的告知 D。特殊治疗、特殊检查的告知 E。贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

A。一级护理的病人 B。危重病人 C。病情可能变化的病人

D。当天术后的病人 E。医院内感染的病人

5、下列哪些资料应另立专页书写（）

A。会诊记录 B。麻醉记录 C。有创诊疗操作记录 D。术前讨论记录 E。出院记录

6、现病史资料包括（）

A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。伴随症状 C。诊疗经过及结果

D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。性别、年龄、职业

7、住院志的书写形式包括（）

A。入院记录 B。死亡病例讨论记录 C。 24小时内入出院记录

D。 24小时内入院死亡记录 E。再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

A。死亡时光 B。疾病的治疗 C。死亡原因 D。疾病的诊断 E。死亡诊断

9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）

A。住院病历号 B。诊断 C。输血指征

D。输血前有关检查 E。医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（）

A。主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后

B。严重的疾病在前，较轻的疾病在后

C。本科疾病在前，他科疾病在后

D。复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

E。产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录资料包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案

填空题 1。客观真实准确及时完整规范

2。手术操作 3。 24 即刻手术者第一助手术者

4。手术医师麻醉医师巡回护士 5。 10分钟即刻

6。近亲属 7。口头书面 8。2 1

9。口服肌肉注射静脉输注 10。 24小时停止 24小时一是非题：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选： 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B

11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D

多选： 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE

6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD

简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。

（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

西医入院大病历书写范文第4篇

门（急）诊病历的`写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d