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单选题：（每题：1分、共20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症
的可能
D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及
会诊意见
D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有
理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加
手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病
人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结
果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、
手术风险
D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记
录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次
抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先
的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后
24小时
9、问诊正确的是（ ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里
急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师
E。住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程
A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
17、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。
病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时光要精确到（ ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。
A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。
A。24 B。48 C。72 D。10分钟
多选题：(每题2分：共20分)
1、过去病史包括下列哪几项（ ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史
E，预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些资料应另立专业书写（ ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结 E。出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大
的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人 D。 当天术后
的病人 E。医院内感染的病人
5、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结
果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（ ）
A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。 24小时内
入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死
亡时光
9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）
A。住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征 D。 输血前有关检查
E。 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ ）
A。病历首页 B。病历记录 C。检查单 D。 检查报告单
E。 医学影像检查治疗
决定题：（每题2分：共20分）
1、医嘱资料前应空两格。
（ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区
别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。 （ ）
10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
填空题：（每题2分：共20分）
1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
简答题：（每题5分：共20分）
1上级医师查房记录资料有哪些？
2、既往史记录的顺序和资料？
3、日常病程记录的资料有哪些？
4、出院记录治疗经过资料包括哪些？
病历书写规范测试答案
单选：
1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D
10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B
19。。 D 20。B
多选：
1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD
8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE
填空题
1。24 手术者 2。2 48 72 3。交班医师 24 4。客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6。病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8。
姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 10。1/3
决定题：
1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
一、填空题（每空1分，共30分）：
1。 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。[］
2。 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）。
3。 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。
4。 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
5。 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记录，
6。 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使。
7。 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。
8。 上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次。
9。 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。
10。 长期医嘱有效时光（ ）以上，医师注明（ ）时光后即失效。临时医嘱有效时光（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）
2。 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）
3。 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）
4。 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。 （ ）
5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）
6。 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）
7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(） （ ）
8。 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）
9。 抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。 （ ）
10。 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）
A。 医嘱离院 B。 医嘱转院 C。 医嘱转社区 D。非医嘱离院 E。其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能
D。指出疾病发生、发展及预后 E。。文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。 每一天均应记录一次
D。各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施
A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
E。应记录各项检查结果及分析意见
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
6、问诊正确的是（ ）
A。 您心前区痛放射到左肩区吗 B。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。 解大便有里急后重吗
D。 你觉得主要是哪里不适 E。 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A。 科主任 B。 经管主治医师 C。 副主任医师 D。 主任医师 E。 住院医师
8、首次病程记录的时光要精确到（ ）
A。 小时 B。 分钟 C。 秒钟 D。 不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小时
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ）
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
14、患者子女健康状况应记录于（ ）
15-20题共用答案：
A。即刻 B。 6小时内 C。 8小时内 D。 24小时内 E。72小时内
15、首次病程记录完成时限（ ）
16、转入记录完成时限（ ）
17、抢救记录完成时限（ ）
18、有创诊疗操作记录完成时限（ ）
19、普通科间会诊完成时限（ ）
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）
A。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征
B。 初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断
C。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况
D。 疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）
A。 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B。 新入院患者应有连续3天的病程记录。
C。 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D。 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
E。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（ ）
A。 病危病重的告知 B。 各种手术、有创操作的告知
C。 麻醉方式、风险等资料的告知 D。 特殊治疗、特殊检查的告知 E。 贵重药品、高值耗材的告知
A。 一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人
D。 当天术后的病人 E。 医院内感染的病人
5、下列哪些资料应另立专页书写（ ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 有创诊疗操作记录 D。 术前讨论记录 E。出院记录
6、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结果
D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
7、住院志的书写形式包括（ ）
A。 入院记录 B。 死亡病例讨论记录 C。 24小时内入出院记录
D。 24小时内入院死亡记录 E。 再次或多次入院记录
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 疾病的诊断 E。 死亡诊断
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（ ）
A。 住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征
D。 输血前有关检查 E。 医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）
A。 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后
B。 严重的疾病在前，较轻的疾病在后
C。 本科疾病在前，他科疾病在后
D。 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
E。 产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题10分，共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
试题答案
填空题 1。 客观 真实 准确 及时 完整 规范
2。 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者
4。 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻
6。近亲属 7。 口头 书面 8。2 1
9。 口服 肌肉注射 静脉输注 10。 24小时 停止 24小时 一 是非题：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选： 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B
11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D
多选： 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE
6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD
简答题：
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
从201X年月日开始，本人继续担任口腔科总住院医师工作。一年来，在医院医疗质量管理科及口腔科领导的关心支持下，忠实履行住院总工作职责，在努力提高自身业务及综合素质的同时，踏踏实实工作，在临床、教学及科研等各方面取得了一定成绩，现汇报
一、继续建立和完善各项规章制度，有效保障医疗及病人安全
二、积极参与口腔医学院（系）的各项建设及宣传工作
情系口腔，积极参与我院口腔医疗事业的各个里程碑式的事件诸如：建立口腔医学院、口腔医学硕士点评比、博士点申请、承担广州市口腔执业医师技能考试在硕士点评比中，连夜加班加点撰写文章、协助整理资料、联系评委等具体琐碎工作；在口腔执业医师技能考试工作中，担任考官，严格执行考试标准，圆满地完成了考试任务。我院口腔医学系成立刚刚一年，许多同仁还不了解。口腔医学的分支日渐精细，口腔临床科室分工也日渐专科化，口腔各分支学科的知识需要普及，住院总是联系各科室的桥梁也是科室的宣传员。我平时积极写稿件，对我科新开展的新技术，新业务及时总结，在《质量管理简报》及《南方简报》上发表简报多篇。参与协调制作我科宣传活页，口腔科的不同科室如牙体牙髓科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、儿童牙病科、口腔黏膜病科等选出本科室最常见的1－2种疾病制作成宣传活页，普及口腔医学知识。有意识的进行临床资料收集及保存分类整理工作，遇到有典型病例总会亲自拍照片，留资料。尤其是术前术后的资料对比，典型病例的影像、病理及手术照片都要收集。凡是我独立
三、参与口腔科病房各种手术及口腔科的急诊及会诊工作
口腔科病房目前开房床位26张。我科病房分三组，分别为肿瘤组，创伤组及唾液腺组，我参与了三个小组几乎所有手术。在肿瘤组中担任一助，在另两组中任二助。不同主刀医生的不同风格，高强度及大量的手术机会使我的业务能力、手术技巧大大提高。在病房三位教授的培养及关心下，目前已经能独立完成各项常规中小手术，手术操作日渐规范和熟练。急诊及会诊工作是每个住院总的主要工作，和兄弟科室的住院总一样，遇到急会诊，我总是及时到达，与相关科室医师一道积极处理病人，参与危重病人的急救。有许多许多忙碌的夜晚，有许多病人转危为安的时刻，有许多许多可以回忆的惊心动魄，许多许多的历历在目，正是这种辛勤劳动为住院总赢得了荣誉，为病人挽回了生命。同时，去相关科室会诊及和各位住院总的合作使我拓展了知识，开阔了视野。
四、口腔颌面外科学的带教及教学工作
我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为XX级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。在的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。
五、质控员工作
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
一年来，本诊所在县卫生局和有关部门的领导和支持下，本诊所始终坚持以病人为中心，以积极的工作态度，为每一位前来就诊的患者提供热情服务，赢得了广泛的赞誉，现将主要工作总结如下：
一、接诊诊疗患者情况
20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。
二、坚持依法执业、坚持制度落实情况
本诊所口腔医师均取得口腔专业执业资格，诊疗活动中执行口腔诊疗规范，落实执行灭菌消毒制度，并严格执行药品价格规定，让患者刻服“看病难看病贵”的困难，为让每一个经济困难的患者来诊都能得到基本的治疗，诊所年内对经济特别困难的患者的治疗费用进行了减免。
三、医疗环境改善情况
为给患者提供一个舒适、安静的医疗环境，本诊所出资对诊所内医疗环境进行了改善，让患者能够在比较舒适的环境里接受治疗。
四、诊所目前存在的不足
爱牙护牙的宣传力不够，除应付日常的服务工作外，未能在较广的范围内宣传爱牙护牙的宣传，让广大群体知道爱牙护牙知识，做到早发现早治疗。
总之，过去的一年，本诊所虽然发展良好，全年没有发生任何一起医患事件，但是在成绩面前，我们必须保持清醒的头脑，以更加积极的态度，更加务实的作风、更加扎实的行动为患者服务。
二、积极参与口腔医学院(系)的各项建设及宣传工作
我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为级预防医学系讲授口腔颌面部感染;为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度;多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识;参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。在度的'口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。
从7月份起，我开始担任口腔科第三届质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作;协助主管科主任每月检查病例;通报病例质量及协助病房教授检查病历书写;每月检审他科环节病历20份。在度的质控员评比中，经过对环节病案检审、终末病案质量、各种质量检查的参与、例会参与以及科室测评等情况的综合考核，本人被评为度南方医院“优秀质控员”。
六、科研工作
一年的住院总工作结束了，我感受最深的一点是总住院医师不仅是科室的一个重要职位，是联系本科室和其他科室的一个有用的桥梁，同时更是一种荣誉，各科室住院总的辛勤劳动赢得了他人的尊重更赢得了病人的信任，这是一个医生的荣誉。另外，住院总工作可以提高自身素质。例如协调处理各方面关系的能力：科室及机关的关系;相关科室关系;科室领导与普通医师关系;床位医生与教授的关系;医生与病人的关系。住院总工作还教会我去尊重别人，注意聆听，有效沟通。在处理急诊病人及突发事件中的沉着冷静，敢于承担，综合分析，及时汇报。能力这些都是在书本中学不到的，在读书中难以得到的，感谢这个职位，两年住院总，我无怨无悔。一年来，本人工作兢兢业业，勤勤恳恳，没有因私请过一天假，全身心地投入到了口腔科的各项工作中去。协助科主任完成病房的业务管理及日常规章制度的监督实施;协助病房三位教授完成各项手术;及时处理院内会诊，每有急会诊或值班医生报告病房急症，我总是冲在临床第一线，辛勤的劳动得到了领导的肯定。成绩的取得是医疗质量管理科和口腔科领导关心支持的结果，没有领导的信任不可能很好的开展工作，没有领导的信任也不会有锻炼的机会。本届总住院医师工作结束后，我将到口腔颌面头颈外科门诊工作，主要职责是口腔外科门诊的日常工作，包括拔牙及牙槽外科中小手术等。我一定不辜负领导希望，把从事住院总工作中所取得的本领应用于新的工作岗位中去，把临床工作做得更细、更具体，更好地为科室服务，为病人服务。
我是在湖南省人民医院口腔科实习。在别人的印象里这里算是个很好的实习单位了。而事实上在大医院有利有弊。
有利的地方在于:见识到了很多疑难杂症。病源也还算蛮多的。老师们对实习生也还比较重视。能学到不少东西。设备比较完善。操作也比较规范。
弊端就是:动手机会不多。来省人民医院的病人大多精明得很。还没等实习生动手就会开口说:“你是实习生吧。要你们老师来帮我看。”遇到这种情况是很郁闷的。
而在比较小的医院。动手机会是比较多的。病人的意识没有这么强。虽然看的病人可能比较单一。病例也比较常见。但是我们要想到。今后进入到工作中。毕竟像我们这种专科生是很难进大医院的。所以看的病人肯定也很难碰到什么疑难杂症。都是些很常见的病例。所以我觉得动手能力反而比较重要。阅历反而起不到什么作用了。
因此我建议后面的学弟学妹们。不管实习是分配到哪。都没有必要气儡。在大医院固然不错。分到小地方也有好处。实习毕竟还是个学习的过程。抓紧每一次动手的机会。即使这个操作你已经会做了。熟能生巧。等以后工作了就会了解我所说的了。
现在我的很多同学都已经开始工作。当然。大部分都是在诊所里打工。在诊所里讲究的就是速度和盈利。我有同学就因为速度太慢而被老板骂的。虽然所有步骤都已经会做了。但是速度还是跟不上。在诊所里不会有人管你是否是刚毕业出来的。全部都是作为医生在用。对于诊所而言。操作规不规范。阅历多不多都不重要。重要的是你能在最短的时间内看更多的病人。帮他赚更多的钱。
所以。实习对于大家是很重要的。在没有压力。没有催促的情况下提高自己的能力。
一、填空题：（每空2分，共计40分）
1、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历： 。
②、抢救记录：抢救结束后 小时内。
③、首次病程记录： 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。
⑧、病案首页： 小时内完成。
2、手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签
3、病历书写的基本原则：
? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修
改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的
字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可
能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结
果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需
每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见
4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字
迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史
D。 个人史 E。家族史
9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
10、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月
B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
三、简答题：（每题5分，共计20分）
1、有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否
顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、应在24小时内完成的记录有哪些？
24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记
录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、现病史主要包括的资料？
1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。
3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治
疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？
? 患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
? 相关诊疗费用
? 其他
四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）
1、上级医师查房记录的时限性。
对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。
2、上级医师查房资料
主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
答案：
一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，
2、手术者 ，手术者
3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范
4、双横线 修改日期
5、主要症状（或体征）及持续时光 20
6、每 2 3
二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A
三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
? 4、患者病情的告知
四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、1 B、2 C、3 D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、12 B、20 C、24 D、25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、24 B、48 C、72 D、12
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