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供货单位:___________________,以下简称甲方
购货单位:___________________,以下简称乙方
经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。
第一条产品情况
1、产品的品名、规格、质量、价格
2、产品的技术标准(包括质量要求),按国家标准执行;有机肥。
3、产品的数量:按照包数或(折算成吨数)累计,不存在重量误差。
第二条货物的运输
运输费用根据每次发货量多少及运输距离,由双方协商解决;
第三条乙方需提前10天以上向甲方提出要货申请,以便甲方备货,如因乙方未及时提出申请,延误使用,甲方不承担任何经济责任,如甲方未按规定及时向乙方交货,乙方有权要求提出经济赔偿。
第四条货款的`结算:乙方需提前向甲方指定账户汇入所购产品款项,甲方财务确认后,方可办理发货。
第五条乙方须在甲方的指导下使用本产品,如因乙方不合理操作或因自然因素导致本产品效果不佳时,甲方不承担责任。
第六条当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可请业务主管机关调解或者向仲裁委员会申请仲裁,也可以直接向人民法院起诉。
本合同自____年__月__日起生效,合同执行期内,甲乙双方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜,须经双方共同协商,作出补充规定,补充规定与合同具有同等效力。本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份;合同副本一式__份,分送甲乙双方的主管部门、银行(如经公证或签证,应送公证或签证机关)等单位各留存一份。
购货单位(甲方):____(公章)
供货单位(乙方):___(公章)
买方:________
卖方:________
提示:本合同适用于化肥(农药)生产商与销售商之间,或经销商与种植户之间进行的大额交易。
根据《_合同法》及相关法规的规定,为明确双方的权利义务,经双方协商一致,签订本合同。
一、标的、数量、价款及交(提)货时间
二、质量标准:____________________(国家标准/行业标准/企业标准)
三、卖方应出示的相关证件:《营业执照》复印件、《肥料(农药)登记证》复印件、《生产许可证》或批准文件复印件、《代理销售授权书》复印件、《备案登记号》、《经营许可证》复印件。
四、交(提)货时间、地点:交(提)货时间为____年____月____日,交货地点为____
五、发运方式、运费负担:用运输,运费由方负担。
六、付款方式及期限:买方应在____年____月____日前以((汇款或汇票、现金)向卖方支付(定金/预付款)________元,剩余价款应在____年____月____日前付清。
七、验收:买方应在卖方交货后____日内进行验收。产品包装和标签内容应符合产品标准和国家有关规定。
八、违约责任:
1、化肥(农药)经验收不符合第一条或第七条要求的.,买方有权要求补足、换货或退货。
2、化肥(农药)不符合第二条质量标准的,买方有权要求退货,并要求卖方赔偿损失。
3、一方迟延交货或迟延支付价款的,应每日按照迟延部分价款____ %的标准向对方支付违约金。
九、合同争议的解决方式:本合同在履行中发生纠纷,由当事人协商解决;协商不成的,按下列第____条方式解决:
1、提交____仲裁委员会仲裁:
2、依法向人民法院起诉。
十、本合同自双方签字盖章之日起生效。
十一、其他约定:
本合同一式二份,双方各执一份;合同副本一份,送备案。
甲方(盖章):__________________
乙方:_________________________
代表人(签字):________________
身份证号码:____________________
_________年________月_______日
甲方:__________(以下简称甲方)
乙方:__________(以下简称乙方)
甲乙双方经友好平等协商,就农药、农膜、化肥以及地灌、设施供货一事,自愿签订本合同,合同条款如下:
一、商品名称:
1、尿素:一亩地30公斤,一公斤3元,总亩数:1250亩。计112500元。
2、二胺:一亩地30公斤,一公斤5元,总亩数:1250亩。计:187500元。
3、种子:一亩地8公斤,一公斤11元。总亩数:1250亩。计:110000元。
4、地灌设施以及地灌袋直管:一亩地620元,总亩数:1250亩,计:775000元。
5、农机:一亩地60元,犁播总亩数:1250亩,计:75000元。
6、打棉花杆以及清理:一亩地20元,总亩数:1250亩,计:25000元。
7、铺膜:一亩地30元,总亩数:1250亩,计:37500元。
8、平整土地:一亩地50元,总亩数:1250亩,计:62500元。
9、农药:一亩地4公斤,一公斤8元。总亩数:1250亩,计:40000元。
10、围栏以及所有设施和人工费用:556000元。
11、树苗:30000元
二、质量标准及要求,甲方供给乙方的产品必须达到国家规定的质量标准,并保证产品的有效期。
三、送(取)货方式及运费,甲方负责将产品运往乙方指定地方,其运费由甲方承担。
四、包装标准及费用负担:产品包装需按照国家农资包装相关规定进行包装,包装运费由甲方承担。
五、验收方式:
产品包装要完好,生产批号与产品批号须一致,有破损乙方按照本合同规定产量的销售价格乘以破损产品的数量,另扣除货款。
六、结算方式:
预付总货款的10%,得乙方收货并验收后付90%。
七、违约责任:
1、甲方责任:
甲方应按合同规定如期向乙方提供符合国家标准的方正农资系列产品,并对产品质量负责,如因甲方供给农资质量问题(或延期供货)造成乙方损失的,则甲方按8000元/亩赔偿乙方损失。
2、乙方责任:
(1)乙方使用甲方产品必需按甲方产品说明使用,如乙方不严格按甲方产品说明用产品,一切不利后果,甲方不负责任。
(2)乙方需按本合同规定期限付款给甲方,如延期支付货款,则乙方按产品总价的1%/天的违约金付给甲方(延期不能超过15天)。
八、本合同一式两份,甲乙双方各持一份,经双方签字按手印后生效。
甲方(签字):__________
乙方(签字):__________
电话:__________
__________年__________月__________日
甲方(卖方):乙方(买方):
依据《_合同法》及《_产品质量法》等相关法律的规定,甲乙双方在平等互利、诚实信用的基础上订立本合同。
第二条商品质量标准:国家标准
第三条商品交付方式、地点、费用承担及期限商品按乙方自行提货方式交付:
第四条验收及提出异议的时间
1、乙方应在收到甲方货物之日起5日内进行验收。
2、检验标准及方法:双方约定标准委托检验。
第五条付款方式及期限
乙方按下列月结方式付款(月结:按月结算的,乙方的当月货款,
第七条违约责任
1、商品经验收不符合第一条和第四条要求的,乙方有权要求补足、换货或退货。
2、商品不符合第二条质量标准的,乙方有权要求退货,并要求赔偿损失:
3、那一方迟延交货日期或迟延支付价款的,按照每日迟延部分价款10 %的标准向对方支付违约金。
4、甲方提前交货的,乙方接货后,仍可按合同规定的交货时间付款;甲方逾期交货的,应在发货前与乙方协商,乙方仍需要的,甲方应照数补交,并承担逾期交货责任;乙方不再需要的,应当在接到通知后30天通知甲方,办理解除合同手续。乙方逾期不提出,视为同意发货。
5、乙方自提产品,如果未按甲方通知日期或合同约定日期提货的,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期提货部分货款总值计算,向甲方偿付逾期提货的违约金,并承担甲方实际交付的代为保管、保养的费用。
第八条通知
根据本合同需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等,必须用书面形式,可采用电子邮件(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。
第九条其他约定事项
按本合同规定应偿付的违约金、赔偿金、保管等费用,应当在明确责任后7天内,按银行规定的结算办法付清,否则按逾期付款处理,但任何一方不得自行扣发货款或扣付货款来充抵。
第十条不可抗力
甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由。在取得有关主管机关证明后,允许延期履行或不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第十一条补充与附件
本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,双方可以达成书面补充协议。本合同的附件和补充协议均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。
第十二条争议解决方式
本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,提交仲裁委员会仲裁;无果则依法向人民法院起诉。
第十三条合同效力
本合同自双方法定代表人或其授权代表签字并加盖公章之日起生效。合同有效期为3年,自20__年01月01日至20__年12月31日。
本合同正本一式二份,双方各执一份
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
甲方: (卖方)
乙方: (买方)
甲、乙双方经友好平等协商,就化肥、农药供货一事,自愿签订本合同,合同条款如下:
一、乙方所需的化肥、农药全部向甲方购买,具体品种由乙方选择确认,在甲方仓库提货。
二、销售价格:乙方现金购买全部按批发价供给乙方,赊欠,乙方购货人需按实际金额出具欠条及身份证复印件给甲方,金额不得超过 万元,价格可略高于批发价。在早稻收割后当年八月份付给甲方 %,剩余部分在当年 月底一次性付清,拖欠按月息2%计息。
三、乙方不得用现金向另外化肥、农药经销商购买化肥及农药,如经发现,甲方有权立即收回欠款。
四、甲方责任:甲方提供的产品应符合国家标准并对产品质量负责,如因甲方提供的`产品质量问题造成乙方损失,由甲方负责赔偿。
五、乙方责任:乙方使用甲方产品,应按甲方产品说明书使用,如乙方不按说明书使用,甲方不负责任。
六、乙方如有需求,甲方可协助乙方提供技术服务。
七、本合同壹式 份,由双方签字生效。甲、乙双方当事人各执 份,具有同等法律效力。
甲方:
电话:
地址:
乙方:
住址:
签订日期:____ 年____ 月 ____日
供方________________________________________
地址:____________邮码:____________电话:____________
法定代表人:____________职务:____________
需方:____________________________________
一、产品名称、商标、含量规格、数量、金额、供货时间及数量 商品名称商标牌号含量、规格计量单位数量单价金额送取货时间数量
合计金额(大写)
二、质量标准及要求
三、供方对质量负责的期限
四、送(取)货方式
五、运输方式及到达站(港)和费用负担
六、合理损耗计算方法
七、包装标准及费用负担
八、验收方式及提出异议期限
九、结算方式及期限
十、违约责任
十一、解决合同纠纷的方式
十二、其他约定事项
供方:____________________________
单位名称(章):________________
法定代表人:____________________
传真:____________________
开户银行:____________________
帐号:____________________
需方:____________________________
鉴(公)证意见:________________
有效期限自____年____月____日至____年____月____日
甲方: (以下简称甲方)
乙方: (以下简称乙方)
一、甲方责任:
1、甲方保证所售产品质量,并经得起农资市场监管部门检验,若出现含量不足现象,缺一赔十;
2、按照乙方所需化肥品牌和数量按时送货到位,并负担卸车。
二、乙方责任:
1、乙方在接到化肥的两个月内有权对所送化肥进行送检(送检时必须通知甲方到场),超过两个月甲方将不对含量负责;
2、乙方赊欠化肥以耕地作为抵押,不按约定时限还款,甲方有权将乙方所种耕地以每亩200元承包费承包给第三方用于折合还款;
三、付款方式:
甲方将 ____化肥____ 袋,每袋 ____元,合计:____ 元,于 ____年____ 月____日,无息赊欠给乙方,乙方必须在玉米销售结束1个月内付清所有欠款,否则从本合同签订之日起按照每元每月分计算利息,计息后的一个月内尚不偿还欠款的按照乙方责任的`第二条执行。必要时可提请人民法院进行申诉。
甲方:__________________
乙方:__________________
签订时间:__________________
采购方: (以下简称甲方)
供货方:(以下简称乙方)
巴东县官渡口镇陈向坪村需采购柑橘肥(纯硫酸钾有机无机复混肥),经申请政府采购管理机构同意自行采购,现与巴东县同德农资有限公司协商一致,达成以下供货条款。
第一条 采购数量质量
1、甲方向乙方采购纯硫酸钾有机无机复混肥43吨。
2、肥料质量须达到国家肥料质量标准。
3、肥料包装,内袋为塑料膜,外袋为国家工商总局认可的正规包装袋。能防水、防潮、不易破损。包装上须注明品名、有效含量、计量等内容。单包计量为40公斤,正负公斤。
第二条 供货事宜
乙方负责将肥料储存至乙方仓库,甲方自行安排车辆到乙方仓库提取货物,由乙方与村代表及负责人共同清点数量。当场填写肥料收货单,甲方负责协调运回甲方所在地以及分发至农户的有关事宜。
第三条 交货地点时间
甲方采购纯硫酸钾有机无机复混肥43吨,乙方交货仓库地点为巴东县信陵镇万福路八号(三道桥老宣恩转运站仓库),交货时间由甲方自行安排。
第四条 肥料价款
经甲、乙双方治谈,纯硫酸钾有机无机复混肥每吨价2800元,43吨合计价款1204000元,大写人民币:壹拾贰万零肆仟元整。
第五条 付款办法
乙方按照供货时间、质量要求将所有肥料供货完毕,提供产品质量检测报告单以及国家正规发票,甲乙双方均无任何异议后,甲方一次性付清货款。
第六条 违约责任
1、甲乙双方须共同遵守以上合同义务,违约方应按合同价款的2%向对方支付违约金。
2、供货方若不能将货物运到指定地点。由供货方承担全部责任。采购方验收合格后不能正常支付该货款,供货方将保留申诉的权力。
第七条 本合同甲乙双方签字盖章之日起生效,一式两份。甲乙双方各执一份。
采购方: (章)
供货方:(章)
签订时间:
甲方(供货方):____________
乙方(使用方):____________
甲、乙双方经友好平等协商,就农药、肥料供货一事,自愿签订本合同,合同条款如下:
一、乙方向甲方电话或订单通知所需肥料和农药的具体名称、数量及送货时间。
二、甲方负责将产品运往乙方指定地方,其运费由甲方承担。
三、质量标准及要求:甲方供给乙方的产品必须达到国家规定的肥料和农药质量标准,随产品附送同批产品的生产批号、开据正规发票,并保证产品的剩余有效期不少于 个月。
五、验收方式:产品包装要完好,生产批号与产品批号须一致,如有破损或质量不合格的,乙方有权退货或拒付货款。
六、结算方式:乙方与甲方以月结形式付款,甲方需每月初与乙方核对上个月所产生的货款,开具发票,乙方尽快审付货款。
1.甲方责任:
(1)如甲方供给乙方的产品不合格而造成乙方作物减产的,则甲方应赔偿乙方合理的经济损失。
(2)甲方不能按时送货的,应提前至少_ 天通知乙方,并与乙方协商处理。否则甲方逾期供货的,乙方有权选择拒绝收货或折价后接受货物。
2.乙方责任:
乙方使用甲方产品必需按甲方产品说明用药,如乙方不严格按甲方产品说明用药产生药害或其它病害,甲方不负责任。
八、本合同一式两份,甲乙双方各持一份。经双方签字盖章后生效,有效期到 年 月 日止。
甲方(盖章):____________
乙方(盖章):____________
甲方:(供货方): (以下简称甲方)
乙方:(需货方):(以下简称乙方)
一、 商品名称:
1、尿素:一亩地30公斤,一公斤3元,总亩数:1250亩。 计112500元。
五、验收方式:产品包装要完好,生产批号与产品批号须一致,有破损乙方按照本合同规定产量的销售价格乘以破损产品的.数量,另扣除货款。
六、结算方式:预付总货款的10%,得乙方收货并验收后付90%。
甲方应按合同规定如期向乙方提供符合国家标准的方正农资系列产品,并对产品质量负责,如因甲方供给农资质量问题(或延期供货)造成乙方损失的,则甲方按8000元/亩赔偿乙方损失,合同范本《种子化肥购销合同》。
甲方(签字): 乙方(签字):
电话: 电话:
_______年_______月_______日
买方(甲方):____________
供应商(乙方):____________
根据《_合同法》及相关法律法规,甲乙双方经协商一致,签订化肥购销合同,具体条款如下:
一、甲方向乙方订购化肥如下:
二、合同产品总数:
合同金额:______人民币(大写):玖万肆仟贰佰元整(单价含税及运输费,乙方须提供正式发票)。
三、交货时间:乙方应于20______年4月6日交货,并负责运输至甲方指定的基地,如因甲方原因(如未能及时提供地点等)导致时间变更。),乙方不承担违约责任。合同数量为暂定,具体数量以甲方通知为准。
四、验收和交付方法:
甲方在基地验货后在发票上签字确认,乙方完成发货任务。
五、货物支付方式:
1.发货两次,第一次发货15吨。甲方支付2万元后,乙方将货物发送至甲方基地,余额在5个工作日内凭发票和收据结算。
2.第二批货经甲方通知后,付款方式同本段第一条。
六、质量要求:
乙方保证提供复合肥GB15063-20______(符合肥料标准);确保提供的有机无机复合肥符合GB/标准。
七、合同变更
经双方协商一致,可以变更合同内容。
(1)乙方的'责任
因肥料质量问题造成的一切经济损失由乙方承担。
(2)甲方的责任
双方签订购销合同后,产品不得随意退货(质量问题除外)。如有退货,甲方应赔偿相应损失。
九、争议解决方法:
合作中如有争议,双方应通过友好协商解决。协商不成的,可向本合同签订地人民法院提起诉讼。
十、合同有效期及其他事项:
1.本合同经双方签字盖章后生效。
2.本合同一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。本合同未尽事宜,另行签订合同或补充协议。
甲方:______(盖章)乙方:______(盖章)
法定代表人:______法定代表人:______
签署日期:______年______月______日
卖方:(以下简称“甲方”)
买方:(以下简称“乙方”)
根据《_合同法》等法律规定,甲乙双方经友好协商,就乙方向甲方购买“昆仑”牌大颗粒尿素事宜达成协议如下:
一、商品品名:尿素。
二、品质及规格:符合国家GB2440—20__农用合格品的标准。
三、包装及要求:50KG内塑外编袋装。要求袋皮质量符合国家标准,包装清洁完整。
四、数量:2400吨。
五、价格及总金额:国铁第一到站价1950元/吨,共计货款4680000元(大写:肆佰陆拾捌万元整)。
六、发运:在乙方付款后,甲方按乙方所报流向发货。甲方负责办理运输事宜,货物发出后甲方要将发货到站、数量及收货单位以传真形式通知乙方,以便及时接货。
七、付款:本合同签订后的5个工作日内,乙方将全部货款汇至甲方指定帐户。
八、交货时间:甲方在乙方付款后,于20__年4月底前将货物全部发出。
九、质量检验:本合同所载品质条款系根据国家颁发的'质量标准制定。货物品质最终以接货地国家质量检验部门出具的检验报告为准。如该报告表明产品存在质量问题,甲方须承担由此产生的一切责任,并赔偿乙方的全部损失。
十、单据要求:甲方在交货后应按规定提供销售发票。
十一、保险及短量处理:需铁路发运的由甲方负责办理铁路运输保险。如因甲方装车数量不足,而产生的货物短件,应由甲方补足。如在铁路运输过程中,发生的水湿、被盗等,乙方提供货运记录证明,由甲方协助乙方办理索赔。
十二、争议的解决:凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议,由甲乙双方友好协商解决。协商不成时,任何一方均有权向原告方所在地适当级别的法院提出诉讼请求。
十三、合同的生效及修改:本合同经甲乙2双方授权代表签字并盖章后生效,有效期至各方在本合同项下的义务全部履行完毕时止。甲乙双方经协商一致,可另行签订补充或修改协议。
十四、合同文本:本合同文本正本一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力。传真件有效。
出卖人:签订地点:
买受人:
第一条标的、数量、价款
第二条质量标准:达到国家标准;
第三条出卖人对质量负责的期限:________年;
第四条包装标准:复合塑料编织袋(GB894788),每袋装40公斤;
第五条合理损耗标准:破损不超过1%;
第六条化肥的所有权自合同签订之日起转移,但买受人未履行支付价款义务的,化肥属出卖人所有;
第七条交(提)货方式、地点:合同首付款交付后____日内送到杭锦旗巴拉贡镇;
第八条运输方式及费用负担:汽车运输,运费由出卖人承担;
第九条检验标准、方法、地点及期限:货物送到后由买受人现场检验;
第十条结算方式、时间及地点:合同签订之日起____日内支付定金肆万元整(),货物送到之日起____日内支付货款玖拾柒万元整(),余款伍拾万元整()在________年____月____日前付清;
第十一条本合同解除的条件:出卖人未按照合同约定的时间将货物送到,买受人有权解除合同,并要求出卖人赔偿损失;买受人未按照合同约定支付货款,出卖人有权解除合同,并要求买受人赔偿损失;因不可抗拒的力量造成货品无法按时送达,送货期限可以顺延,但不可超过30天,否则买受人有权解除合同,并要求出卖人退款,出卖人不得无故拖延;
第十二条违约责任:如因货物质量问题造成的损失,买受人有权要求出卖人赔偿一切损失;由于买受人管理不当所造成的损失,出卖人概不负责;
第十三条合同争议的解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,
由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的,按下列第条方式解决:
(一)提交____市仲裁委员会仲裁;
(二)依法向____市人民法院起诉;
第十四条本合同自合同签订之日起生效。
此合同一式两份,出卖人和买受人各执一份。
出卖人(签章或签字):买受人(签章或签字):
________年____月____日
甲方(供货方): (以下简称甲方)
乙方(使用方)以下简称乙方)
三、质量标准及要求:甲方供给乙方的产品必须达到国家规定的肥料和农药质量标准,随产品附送同批产品的生产批号、开据正规发票,并保证产品的剩余有效期不少于____个月。
(1)如甲方供给乙方的.产品不合格而造成乙方作物减产的,则甲方应赔偿乙方合理的经济损失。
2.乙方责任:乙方使用甲方产品必需按甲方产品说明用药,如乙方不严格按甲方产品说明用药产生药害或其它病害,甲方不负责任。
八、本合同一式两份,甲乙双方各持一份。经双方签字盖章后生效,有效期到 ____年___________月 ____日止。
甲方(盖章): 乙方(盖章):
委托代理人: 委托代理人:
传真: 传真:
单位地址: 单位地址:
甲方:_________
乙方:_________
兹因乙方发展农作物种植,特向甲方订购以下肥料,经双方议妥,条款如下,以资共同遵守。
二、交货期限:从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
三、交货地点:_________
四、货款交付方式:签订合同之日先预/到付现金_________元。
五、货物上下车费用负担,上车费用由甲方承担,下车费用及方式由乙方自行解决。
六、运输方法及费用负担:_________
七、其它费用负担:_________
八、本合同签订后,所欠货款需有乙方经办人提供经办人身份证复印件、营业执照复印件,欠款证明。
本合同经甲乙双方同意签订,即日生效,双方必须严格执行,如有一方不执行合同,而给对方造成损失时,要负相应经济上的补偿责任,本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具同等法律效应。
甲方:_________乙方:_________
负责人(签字):_________负责人(签字):_________
订立时间:_________订立时间:_________
甲方:_________________
乙方:_________________
甲方取得了高台县农业委员会招标采购的制种大县奖励项目有机肥采购项目补助物资,由乙方为甲方提供陇源有机肥__________袋,现已供货__________袋,下剩__________袋。经甲乙双方协商,由甲方为乙方在肥料物资没有全部供完的情况下,提前出具收货单据,下剩的肥料物资供货事宜,经甲乙双方协商,达成如下条约,供甲乙双方共同遵守。
1、肥料名称及总数量:
陇源有机肥,_____________袋;
水溶肥料,_____________袋。
总数量:_________________
2、供货时间:_________________
以上全部肥料于_________年_________月_________日前,由乙方拉运至甲方蔬菜基地农资库房,运费由乙方承担。
三、甲方根据实际使用计划提前一周通知乙方供货数量及具体时间。
四、乙方严格按照甲方通知要求,按时按量提供肥料。
五、若乙方违约,不能按时按量为甲方提供肥料,乙方以未提供的`化肥价款双倍给予甲方赔偿。
五、合同以外未尽事宜由甲乙双方协商解决。
六、此合同一式两份,甲乙双方各执1份。
甲方签字:_________________乙方签字:_________________
甲方盖章:_________________乙方盖章:_________________
_________年_________月_________日
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