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失眠症是最常见的睡眠障碍之一，它是指难以入睡或保持睡眠，或者早期醒来而无法重新入睡。失眠症会对患者的身体健康和日常生活造成影响，如精力不足，注意力不集中，容易疲劳等。今天，我们将为大家介绍一位失眠症病例，希望对有同样症状的读者有所帮助。
张女士，32岁，办公室从事市场管理工作。她在工作中很容易感到紧张和压力，自从得了失眠症以来，这种感觉还变得更加严重。张女士晚上很难入睡，即使入睡也很难保持睡眠，通常只有几小时的睡眠时间。早上醒来时，她感到非常疲惫，精神不佳，对工作显然影响很大。她甚至开始担心自己的症状是否会影响她的工作表现，因此她想在此寻求帮助。
经过一些补充信息的询问，我们了解到张女士之前没有遭受过重大的精神压力或身体疾病。我们建议她采取以下的措施帮助她缓解失眠症状。
1. 坚持规律生活：保持夜间和白天的规律生活，例如每天睡觉和起床的时间应该保持一致。这有助于使身体的生物钟调整到正确的节奏，进而帮助患者更容易入睡和保持睡眠。
2. 放松：放松和减轻压力对于缓解失眠症状非常重要。张女士可以采取深呼吸、渐进性肌肉松弛、冥想等放松技巧来减轻她的紧张和压力，从而更容易入睡。
3. 健康饮食：研究表明，饮食对失眠问题有影响。因此，饮食应该保持平衡，并避免在晚餐时间吃太多或太少。以及避免摄入刺激性饮品，如咖啡、茶、可乐等。
4. 创建一个适宜的睡眠环境：保持安静、暗和凉爽的睡眠环境，以及选择舒适的床和枕头。这些措施有助于改善睡眠质量。
5. 避免午睡：如果张女士在白天睡觉很容易入睡，那么白天午睡应该避免，以避免夜间睡眠的质量下降。
在我们的建议下，张女士开始了相关的生活方式变化。她每天都会定期去睡觉和起床，保持饮食平衡，避免刺激性饮品，适当的做运动，通过放松技巧减轻压力，并建立一个安静，暗和凉爽的睡眠环境。在短短的几周内，她的睡眠状况得到改善，她能够更容易地入睡和保持睡眠，早上醒来也感到更加精力充沛和清醒，在工作和生活方面也表现更好。
失眠症对日常生活和健康都有着重大的影响。对于患者来说，正确的治疗方法包括规律生活、放松、健康饮食、舒适的睡眠环境和避免午睡等等，并且坚持长期执行这些生活方式变化。如果您正在经历类似的症状，请不要犹豫寻求专业的医疗建议和帮助。
中医是我国的传统医学，是医学先辈们留给后人的宝贵财富。自古以来中医疗法在我国就有着广泛的群众基础。目前仍有相当数量的群众推崇、信奉中医中药。本着服务群众、方便群众以及宏扬祖国传统医学的宗旨，我院在总结前两年的工作经验基础上，20x年度做了大量务实有效的工作，进一步完善了中医药事业发展所必须的各项软硬件设施，使我院中医药事业有了快速的发展。
一、基本概况
中村卫生院现辖六个行政村，总人口9017人。全院现有职工16人，其中具有从事中医(药)专业技术资质的人员有刘道喜、吴子才两位同志。药房现有中成药140余种。
二、业务评估
20x年度，我院中医门诊人次6918人，占总门诊人次;20x年度，中医门诊人次7293人，占总门诊人次;20x年上半年，全院中医门诊人次4319人，占总门诊人次的。上半年中医业务量元，占总业务量。
三、工作进展20x年10月8日
中村乡人民政府下发了《中村乡关于中医事业发展“三年”规划》，对本地区中医事业在未来三年的发展做了具体规划和要求。根据文件的安排布署和指导精神，我院自20x年起，每年都制定了关于中医药事业发展的详细计划，为下一年度的工作做好铺垫。同时认真总结一年来的工作成绩和经验教训，认真落实各项具体政策指导。
在中医管理科和中医专科建设领导小组的监督指导下，院内进一步规范了中医门诊病历及处方的书写与管理。相关责任人严格控制药品进货渠道，严把药品质量关，定期对药房药库留存药品进行检查，及时发现过期变质的药品。各中医药从业人员加强了业务知识的学习，服务态度及质量均有了明显的提高。
四、机构建设
在中医管理科成立的基础上，20x年又成立了以叶木森院长为组长的“中医专科建设领导小组”，为我院中医药事业发展和中医药管理提供了坚实的组织后盾。
五、业务培训
为了提高全体医务人员在中医中药方面的综合素质，今年以来全院组织学习了由刘道喜医师主讲的题为《中成药基础应用原则》等一系列专题知识讲座，全体医务人员到会率100%。同时，下属服务站的医务人员也认真学习了相关专业知识。通过几年来的学习培训，全院职工对中医药有了一定深度认识，中医知识水平有了进一步的提高。
六、硬件配置
20x年5月份，按年初计划，我院购置了一台多功能理疗仪，根据群众自愿原则提供服务，方便了群众，受到了大多数群众的欢迎。
在全体员工的共同努力下，我院中医推拿、中医骨伤科及在本地区进一步扩大了影响力，受到了广大患者的好评。应该看到的是，虽然我院在中医药事业的发展上有了一定的成绩，但离上级部门的要求仍有不小的差距，在软硬件设施上仍存在不足。我院将在今后的工作中，找出差距，弥补不足，认真执行上级政府和部门的要求指示，使我院的中医药事业朝着正确方向良性发展，更好地服务于广大人民群众，为我县中医药事业的发展做出应有的贡献。
眼科门诊工作制度
1、科室应有一名副高以上医生分工负责领导门诊工作。
2、参门诊工作的医务人员，应在眼科门诊部统一领导下进行工作，人员调换时，应与住院总及门诊部共同商量。
3、门诊医护人员应按医院要求派有一定经验的医师、护士担任。
4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。
5、科室主任医师、副主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。
6、对某些疑难病或需要*组会诊的疾病，应根据情况转相应*组门诊。
7、对*人、残疾人、重病人及有老年*的病人，应提前安排门诊。
8、对病员要进行认真检查，简明扼要准确的记载病历。科室质控组应定期检查门诊病历质量。
9、门诊应及时与病房联系，以便根据病床使用有计划的收治病人。
10、加强检查做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
11、门诊工作人员要做到关心体贴病人、态度和蔼，有礼貌，耐心的解答问题。尽量简化手续，有计划的安排病人就诊。
12、门诊应经常保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
13、门诊医师应采用疗效可靠、经济便宜的治疗方法，科学用*、合理用*，尽可能减轻病原的负担。
被申请人：_县中医院。住址：_县康复中路
被申请人：_市第一人民医院。住址：_市沱中路31号。
申请事项：请求省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作再次医疗事故技术鉴定。
申请理由：
申请人与被申请人医疗纠纷一案，经_市医学会于_年9月14日作出_医鉴[_]05号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例属三级甲等医疗事故，_市第一人民医院负轻微责任。申请人不服_市医学会的鉴定结论，理由如下：
鉴定书的“分析意见”成因不清，自相矛盾，鉴定结论不能令人信服。本医疗事故应由_市第一人民医院和_县中医院对该医疗事故承担连带完全责任。
一：申请人对鉴定书“分析意见”的第一项“_县中医院于_年3月对病员黄_患急性肠梗阻的诊疗过程，由于_县中医院不能提供当时的完整的病历资料，无法进行医疗事故鉴定”有异议，而是_县中医院根本没有提供黄_第一次住院肠梗阻造瘘手术的病历资料，造成不能对_年3月黄_患急性肠梗阻住院，_县中医院违反医疗常规对黄_做造瘘手术进行医疗事故鉴定。_市医学会鉴定书中的争议要点：“患方_县中医院第1次手术处置不当行造瘘术”错误，黄_一直主张的是_县中医院违反医疗常规对其做造瘘手术是医疗事故。
_年3月黄_患急性肠梗阻住院，_县中医就应该要黄_禁食和禁服药物，应该为黄_进行胃肠减压和肛管排气，_县中医院没采取上述措施，在不该做造瘘术的情况下为黄_做造瘘术，也没对黄_做病理检查。相反_县中医院是让黄_口服吗丁啉和几大瓶甘露醇，氯化钠，造成黄_病情加重，违反医疗常规对黄_做造瘘手术。
二：申请人对鉴定书“分析意见”的第二项前半部分“_年9月黄_第二次手术，由于_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”，没有异议。但是对后半部“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。而_市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄_的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，有异议，现从以下几方面论证。
1：_市医学会认定了“_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放异了粪瘘闭合的最佳手术时机”，就应得出与病人黄_的损害后果有直接的因果关系，应负完全责任的结论，怎么能说成有一定的因果关系，应负轻微责任呢?可谓_市医学会成因不清，自相矛盾，偏袒医院。
2：申请人黄_认为“十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性”，不是本病例医疗事故的原因，不能作为医方将黄_误诊为低分化腺癌的其它因素，除非医方能证明_年黄_的快速冰冻切片的病理分析在当时的技术能力下，就只能诊断为低分化腺癌，否则_市第一人民医院“低分化腺癌” 的误诊就是本病例医疗事故的唯一原因。
就如_市第一人民医院在第一次鉴定会上引用《手术中病理诊断图鉴》总论“…..冰冻切片准确率多报告为94%一97%”来说明其没有责任一样，申请人认为《手术中病理诊断图鉴》是学者编书的观点，它不是国家权威部门xxx的文件，所以不具有公信力。退一步说就算《手术中病理诊断图鉴》的这种说法有一定的合理性，但做为患者黄_是不懂医学的，黄_不知道也不应当知道，黄_看到的是病理诊断报告上清晰的五个字“低分化腺癌”，那么作为医院，当时院方就应该在病理诊断报告上注明其低分化腺癌准确率为94%一97%，以及快速冰冻切片检查有局限性，并建议复查和做其它检查(比如做肿瘤系列检查、ct铺助检查及建议到上级医院检查)以确诊，_县中医院同样没有建议黄_复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据_市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄_是低分化腺癌，终止了黄_的肠道贯通手术(见_县中医院黄_肠道贯通术的病历)，所以这不是医方能减轻责任的理由，其责任主体是_市第一人民医院和_县中医院，两家医院对该医疗事故应承担连带完全责任。
3：_市医学会以“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系”就更为荒谬可笑。
首先：_县中医院出院医嘱“门诊随访”，这是放在申请人黄_病历中的，而病历在医院保存，申请人黄_根本就不知道医生医嘱上有“门诊随访”。在_县中医院认为黄_是低分化腺癌而放弃了对其做肠道贯通手术时，申请人黄_也只有相信医院，认为自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市医学会不能归结于黄_没提供门诊随访记录，与疾病的延误存在因果关系。
其次：申请人黄_门诊随访不随访与本病例的医疗事故没有因果关系，更谈不上与疾病的延误存在因果关系。如果说医方在黄_出院时明确告诉：“黄_疑似低分化腺癌，门诊随访，定期复查或到上级医院检查”，而黄_又没门诊随访，定期复查或到上级医院检查，黄_的主要责任无可厚非，遗憾的是_市第一人民医院病理诊断报告上清晰的五个字是低分化腺癌，_县中医院黄_肠道贯通术的病历也确诊黄_为低分化腺癌，黄_出院后就算门诊随访也改变不了_市第一人民医院将黄_的冰冻切片病理分析报告为低分化腺癌的事实。门诊随访是要出费的，只有傻子和有钱人才会在明知自已是恶性癌症后仍然向医院丟钱，对于广大群众和农村人，没有人会在知道自已是恶性癌症的情况下还向医院丟钱，黄_可是个没有经济能力的农村妇女，在医方明确告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么会还去医院门诊随访向医院丟钱。
纵观全国各级医院在病人出院时都有门诊随访的医嘱，就如餐厅吃饭的客人走时，服务员都会有“欢迎下次光临”的礼节性的口头禅以招揽顾客回头消费，如果医院都用了这句简单的“门诊随访”招揽顾客回头消费的口头禅就能免责，那么医院就不会发生医疗事故，就是医方因过错把人医死了也可以叫死者门诊随访，死者不来门诊随访就是死者自已责任。
其三：_县中医院出院医嘱上的“门诊随访”，概念不清，无具体医嘱内容，门诊随访什么是不清楚的，黄_看到的是_市第一人民医院病理诊断报告和_县中医院医嘱上 “低分化腺癌”的诊断结果，她就只能理解为：“门诊随访”就是拿钱去做放化疗，黄_果真去“门诊随访”做了放化疗，那么给黄_带来的是什么样的后果，在此我就不多说，从这一层讲，黄_没“门诊随访” 既避免了对自身造成更大的损害，同时也避免了医院因此造成的更大损害后果，可_市医学会却认为是黄_没“门诊随访”就是她的过错，实乃荒谬。
其四：病人在医院住院治疗是一种医疗合同，该合同始于病人住进医院时，终于病人出院止，合同履行完后该合同对任何一方的行为都没有约束力，也就是说本病例当合同履行完后，黄_出院，医方的医疗事故就已形成，它不以任何事情发生而改变，谈不上黄_门诊随不随访的问题。
当黄_得知她是低分化腺癌时就如一个被人民法院判处死刑立即执行的死囚，在等待随时执行死刑。黄_忍受着死亡的恐惧和威胁，终日以泪洗面，生活在恐惧和焦虑当中，惶惶不可终日，其精神上受到的打击是难以想像的。一个被误诊为恶性癌症的30岁的农村妇女，她以超人的毅力，十年来提着屎袋，闻着恶臭，不能感受正常人排便的畅快，忍受了十年死亡的恐惧和威胁，不能过一个正常人应有的充满希望和快乐的生活，十年，人生有多少个十年，又有多少个青春十年，医方的误诊，阻止了对黄_肠道贯通手术，黄_丧失了最佳肠贯通时期，造成黄_现在要做肠道贯通手术几乎不可能(见黄__年在_二院做肠道贯通手术的病历)，可是_医学会却做出荒.唐的结论“医方负轻微责任”。
综上所述：_市医学会认定“_年9月黄_第二次手术，由于_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”这足以说明本病例完全是医方的误诊医疗过失行为造成，而_市医学会却以“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。得出_市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄_的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，的自相矛盾的荒谬结论没有科学依据，总之这些都不是该医疗事故的其他因素，本医疗事故的直接唯一原因就是：_市第一人民医院错误的病理诊断报告“低分化腺癌”是病人黄_的损害后果的直接原因。_县中医院没有建议黄_复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据_市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄_是低分化腺癌，终止了黄_的肠道贯通手术也是病人黄_的损害后果的直接原因，恳请省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷再次作出公正的医疗事故技术鉴定。
四川省医学会 申请人：黄_
_年十月二十日
一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。
二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。
六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。
七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识;上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。
--中医内科诊所，又称为昱仁堂，一年来，诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。认真学习贯彻“--”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“--”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加xxx门的各种岗位培训，努力发扬中医的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现将诊所年度工作总结如下：
做为一名门诊导诊护士，能够及时对病人进行察言观色很重要，因为只有做到这一点，才能够给门诊病人提供有效的分诊就诊。
记得有天早上，我在门诊大厅上分诊班，早上门诊病人比较多，在巡视大厅时，我看见一位没有陪人的阿姨双手撑着头部，无精打采的斜靠在内科诊室的凳子上，表情看起来很痛苦。于是我关切的走上前去询问：“阿姨您好，请问您有哪里不舒服，需要我帮忙吗?阿姨听见了我的问话，小声的回答：“护士小姐，我现在头很晕，胸口有点痛。哦，我急忙就近拿来血压计赶紧帮阿姨量了一个血压，一看195∕155mmHg，很高的血压，以为量错了，又调整位置重新量了一次，还是这个数值。我把这个数值告诉阿姨说：“阿姨您的血压比较高，请问您平时有高血压病史吗?有的，一直都是很高，那阿姨有看过医生了吗?有没有按时吃降压药?我接着问阿姨，看过医生，也吃了医生开的降压药，但这几天因为农忙所以就忘记吃药了。阿姨轻声回答我。接着我又给阿姨数了一下脉搏，92次每分，有点偏快。于是我扶着阿姨走进了内科诊室，告诉了坐诊的x医生阿姨的病情及生命体征。韦医生听后，立即给病人量血压，用听诊器听心音和摸脉搏。过了一会儿，x医生对我说：“幸好你发现的及时，这个病人不但血压高，而且有心梗的症状，如果再拖延时间后果将不堪设想。马上办理入院。随后，我就用轮椅把阿姨护送到住院病房，并帮她办理好了入院手续，一一交班给病房的护士后我才放心的离开。
是的，做为一名门诊导诊护士，我们除了具备扎实的业务知识，还要懂得如何去观察病人的面色表情，遇到特殊的病人理应主动上前认真询问，只有这样才能给病人提供最有效最快捷的分诊服务，才不会延误病人的病情发展和疾病的治疗。
尊敬的卫生局领导：
我县正致力于创建全国农村中医药卫生工作先进单位，医院领导亦十分重视此项工作，立即成立了以院长为首的创建全国农村中医药卫生工作先进单位领导小组，制定了创建全国农村中医药先进单位实施方案，中医科完成了以下工作。
1. 中医科属于一级临床科室，独立设科，设置床位25张，中医床位达到全院床位的5%，设有两个中医门诊，包括：中医门诊一室和中医门诊二室。
2. 中医科现有中医类别医师10名，配有10名护士，均按照每床名的比例配置，科主任为副主任医师，从事中医临床专业达20余年，护士长接受过
中医药知识技能岗位培训，能够熟练指导本科护士开展和运用中医护理技术。
3. 门诊诊室的净使用面积约58平方米，中医病房每床建筑面积不低于临床科室每床建筑面积，每床净使用面积不低于临床科室每床净使用面积。
4. 中医科各种设备齐全。基本设备有：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机、吸痰器、监护仪、电子脉冲治疗仪等。
5. 执行中医药行业标准及规范，贯彻落实各项规章制度，有国家制定的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
6. 加强中医人员相关知识的培训工作，并进行考核。 根据上级卫生行政部门的要求，在院领导的大力支持下，经过全科所有人员的共同努力，我院中医科工作有了明显的改进和提高。
我院中医科已经达到综合医院中医临床科室的基本标准，现申请验收，望批准。
申请单位：******医院
20**年3月5日
一年来，卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下，全国中药先进单位创建工作顺利验收达标，整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面，不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时，不断和完善中药工作的软件质量建设，为迎接乡镇示范中医科的创建，进一步作出了不懈的努力。
经过了大学四年中医学专业的理论进修，使我们中医学专业的基础知识有了根本掌握。我们即将离开大学校园，作为大学毕业生，心中想得更多的是如何去做好自己专业发展、如何更好的去完成以后工作中每一个任务。本次实习的目的及任务要求： 实习目的
①为了将自己所学中医学专业知识运用在社会实践中，在实践中巩固自己的理论知识，将学习的理论知识运用于实践当中，反过来检验书本上理论的正确性，锻炼自己的动手能力，培养实际工作能力和分析能力，以达到学以致用的目的。通过中医学的专业实习，深化已经学过的理论知识，提高综合运用所学过的知识，并且培养自己发现问题、解决问题的能力
②通过中医学专业岗位实习，更广泛的直接接触社会，了解社会需要，加深对社会的认识，增强自身对社会的适应性，将自己融合到社会中去，培养自己的实践能力，缩短我们从
一名大学生到一名工作人员之间的观念与业务距离。为以后进一步走向社会打下坚实的基础；
③通过实习，了解中医学专业岗位工作流程，从而确立自己在最擅长的工作岗位。为自己未来的职业生涯规划起到关键的指导作用。通过实习过程，获得更多与自己专业相关的知识，扩宽知识面，增加社会阅历。接触更多的人，在实践中锻炼胆量，提升自己的沟通能力和其他社交能力。培养更好的职业道德，树立好正确的职业道德观。 实习任务要求
①在中医学岗位实习期间，严格遵守实习单位的规章制度，服从毕业实习专业指导老师的安排，做好实习笔记，注重理论与实践相结合，善于发现问题 ②在实习过程，有严格的时间观念，不迟到不早退，虚心向有经验的同事请教，积极主动完成实习单位分配的任务，与单位同事和谐相处；
③每天都认真总结当天的实习工作所遇到的问题和收获体会，做好工作反思，并按照学校毕业实习要求及时撰写毕业实习日记。
加强中医门诊病历、住院病历的质量管理，中医管理科人员经常深入科室，对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导，发现问题及时解决，从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求，中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道，达到规范化要求，中药饮片达360多种，中西药、中草药摆放整齐、收类有序，无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药，并能利用中医或针灸理论为患者服务，同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。
一年来，我们全力抓创建，紧紧围绕中医创建工作这一主题。严格扎实开展工作，对照省市标准巩固和完善，抓好硬件建设，切实把全镇中医药工作提高到一个新水平。当然还存在不足之处，如住院病人偏少。在新的一年里，我院将以示范中
医科创建工作为契机，采取积极有效的措施，不懈努力，更新观念、开拓创新，不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养，为每一位伤病员服务，我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。
一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新
初诊记录
姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。
辅助检查：
血常规：×1012/L ×1010/L
辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：
中医诊断：胃脘痛
肝胃不和
西医诊断：1、急性胃炎
2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛
处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克
香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克
吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××
复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。
形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片
医嘱：同前。
二、疾病名称：口臭
姓名：马某 性别：女 年龄：59岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
现病史：食道炎、浅表性胃炎
刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
既往史：无
望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱
闻诊：口臭
切诊：脉细滑
辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。
中医诊断：肝阴虚证
胃气阴两虚
西医诊断：无
治法：滋肝胃阴，清热生津
处方：
竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g
白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g
枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g
莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g
葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g
7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
三、疾病名称：痞满
姓名：丁某 性别：男 年龄：25岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：饭后肚胀1年。
现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。
刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。
额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。
电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。
辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
中医诊断：痞满
肝脾不调，
心脾两虚
西医诊断：慢性浅表性胃炎
治法：疏肝理脾，益气养血
柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g
枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g
陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g
沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g
佛手10g 白茅根30g
医嘱：少吃凉食。
四、疾病名称：心悸
姓名：魏某 性别：男 年龄：55岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：心悸不安1个月。
现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。
刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示：心率120次/分。
辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断：心悸
心阳不振
西医诊断：心律失常
心动过速
治法：温补心阳，安神定悸
桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克
丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克
黄芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克
医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。
黄芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白术20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
五、疾病名称：胁痛
姓名：王某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：右胁肋胀痛3日。
现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。
刻下症：发热， ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。
形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。
彩超示：胆囊肿大。
辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
中医诊断：胁痛
湿热蕴结
西医诊断：急性胆囊炎
治法：清热化湿，理气通络
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克
3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。
形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
川木通20克 青皮10克 大黄10克
六、疾病名称：水肿
姓名：薛某 性别：男 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：双下肢水肿2个月。
现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。
刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。
形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。
尿常规、肾功能未见异常。
辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。
中医诊断：水肿
脾肾阳虚
西医诊断：内分泌水肿
治法：补脾益肾，化气行水
淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白术20克
猪苓20克 泽泻20克 桂枝12克 大腹皮12克
木香8克 厚朴12克
医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。
现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。
形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。
川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克
汉防己10克
七、疾病名称：眩晕
姓名：胡某 性别：女 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：眩晕1周。
现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。
既往史：糖尿病史5年
形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。
BP160/100mmHg。头颅CT示：平扫未见异常。
辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。
中医诊断：眩晕
风阳上扰
西医诊断：高血压病3级
极高危
治法：平肝潜阳，滋养肝肾
天麻10克 钩藤10克 石决明20克 盐杜仲15克
怀牛膝20克 桑寄生20克 栀子12克 黄芩12克
益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克
医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。
现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。
汉防己10克 知母20克
八、疾病名称：头痛
姓名：田某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：头痛3日。
现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒则剧。
后缓解。
刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。
形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。
头颅CT示：平扫未见异常。
辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。
中医诊断：头痛
风寒袭扰，脉络不畅
西医诊断：丛集性头痛
治法：疏风散寒
川芎10克 羌活10克 细辛3克 白芷15克
甘草23克 荆芥10克 防风12克 葛根30克
7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。
九、疾病名称：喘证
姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：气喘10年，加重1周。
现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺气肿。
刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。
胸部CT示：肺气肿。
辩证分析：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。
中医诊断：喘证
外寒内饮，水饮凌心
西医诊断：肺气肿
治法：解表散寒，泻雍平喘
麻黄10克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克
益母草15克 葶苈子20克 大枣8枚 杏仁6克
现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。
形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细
辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。
炙麻黄8克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克
益母草15克 茯苓20克 大枣8枚 杏仁6克
7剂 水冲服 每日一剂，，早晚饭后半小时服
十、疾病名称：项痹
姓名：李×× 性别：男 年龄：40岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。
现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。
刻下症：此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。
颈椎X线示：颈椎生理曲度变直
辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。
中医诊断：项痹
太阳经气不利，痰瘀阻络
西医诊断：颈椎病
治法：舒经活络，活血化痰
处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克
柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克
胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克
医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。
治法：舒经活络，活血化痰。
忍冬藤20克 桃仁8克
十一、疾病名称：失眠
姓名：赵×× 性别：女 年龄：42岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：入睡困难3年，加重4天。
现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。
刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。
形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。
辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。
中医诊断：失眠
肝郁化火，热扰心神
西医诊断：神经官能症
治法：清肝泻火，镇心安神。
处方：大黄6克 车前子15克 黄芩15克 生地15克
龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克
甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克
刺蒺藜20克 丹参20克
医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4—5小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。
形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。
处方： 车前子15克 黄芩15克 生地15克 龙胆草12克
当归10克 泽泻15克 栀子10克 甘草6克
柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克
丹参20克 远志12克 莲子心10克
十二、疾病名称：腰痛
主诉：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。
现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作，遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎CT检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。
刻下症：此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药”无效。现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痛。
腰椎X线示：腰椎唇样变。
辩证分析：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。
中医诊断：腰痛
寒凝经脉，瘀血阻滞
西医诊断：急性腰扭伤
治法：温经散寒，活血止痛。
处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克
乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克
桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克
医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。二便正常。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痛不明显。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。
桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鳖虫20克
十三、疾病名称：泄泻
主诉：大便稀塘2年。
现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重。2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。
刻下症：大便次多，一日2～3次，肠鸣即泻，泻后痛减，，纳可，寐安。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痛。
大便常规未见异常。
辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。
中医诊断：泄泻
肝脾不和，脾阳虚衰
西医诊断：溃疡性结肠炎
治法：抑肝扶脾，温脾益气。
处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克
干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克
诃子8克
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，1～2次/日。
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痛触痛。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加行气止痛药物，以增强行气疏肝之效。
诃子8克 枳壳8克 元胡8克
十四、疾病名称：痹病
姓名：田×× 性别：女 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
主诉：双手冷痛1年，加重5天。
现病史：患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得温痛减，双手指间关节僵硬，已晨起为著，活动后稍有缓解，自服解热镇痛药物觉有缓解。此后未引起足够重视。
刻下症：此次患者于5天前，因劳动时汗出，复浸冷水中，双手指间关节肿胀疼痛，活动受限，喜温喜按。大便正常，小便清长。
形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。双手掌触痛。
血沉 56mm/h 类风湿因子（+）
辩证分析：既往双手冷痛及着凉病史，此次因汗出入水，复感寒湿所致，内外相引，寒凝经脉，不通则痛。
中医诊断：痹病
寒凝经脉
西医诊断：类风湿性关节炎
治法：温经散寒，活血止痛
处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克
炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克
土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克
医嘱：建议行双手X线检查，注意保暖。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉双手冷痛减轻。二便正常。
形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但双手冷痛仍在，前方基础上加乳香、没药，以加重活血止痛效果。
土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克 乳香8克
没药8克
产科门诊病历书写范文产科病历书写范文
主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无
个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。
月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。 28～30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况 体温℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦
腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。
检验及其他检查
患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。
初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度
参考资料：
建议：病情分析：你好，病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。指导意见：病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
摘 要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽视产科门诊病历。其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及胎儿的发生发育情况作一详细的记录。既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。通过科学的分析判断，发现问题，立即治疗，指导分娩。由此可见门诊产科病历的书写十分重要，书定要在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻辑。下面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作法。
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写门诊病历 为了xxx检查
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患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因_宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月_于xx年11月2日10Am入院.
一,病例特点:
1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.
2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.
3,查体:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.
4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径,腹围×,股骨长,胎盘I度,羊水,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.胎儿脐带绕颈1周.
二,诊断与鉴别诊断:
1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.
2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.
3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.
4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.支持本诊断的成立.
5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.
三,诊疗计划:
完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查
B超注意胎盘位置.
目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床
休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.
予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩,舒喘灵(自备),多力玛5mgTid(自备)
口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家属交待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多,胎肺已促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.
与上级XXX副主任医师,XXX主治医师同查病人,指导以上诊疗.
上级医师签字/住院医师签字
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
3．门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC ×109/L,N , 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 ×3
(3)复方甘草糖浆 10mL ×3
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml ×3
（2）交沙霉素 ×3
门诊病历没有范文，只能给你个格式。
既往史回顾
中医(中西医结合)病历书写范文
住 院 病 历
姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： .
婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC ， GRAN% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC ， GRAN%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
模板,内容仅供参考
工作重点
医疗质量
(一)基础医疗质量：通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
(二)医疗文书质量：
1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。
2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。
3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。
4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
(三)医技科医疗质量：
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。
2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及_螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。
3、注重同临床一线科室的沟通和交流。
(四)门诊部医疗质量 ：提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。
医疗安全工作：
医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。
人才培养、继续医学教育：
实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。
(一)继续教育工作：
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。
2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。
3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。
4、举办学术培训班。
5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。
(三)、教学工作
1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。
2、对新上岗职工开展岗前教育工作
智齿拔牙是一种常见的口腔手术，一般需要切除固位不正、影响正常咀嚼和口腔卫生等问题的智齿。以下是一篇智齿拔牙病例的书写范文，正能量的方式描述了手术的过程和术后护理，供您参考。
病例概述：
患者姓名：李女士
年龄：25岁
就诊原因：右下8号牙（智齿）长期发炎，伴有牙龈肿痛，影响正常咀嚼和口腔卫生。
治疗方式：切除右下智齿
手术日期：2020年7月15日
术后随访：按要求定期回诊，术后口腔清洁和膳食注意，预防感染，防止口腔出血等。
手术过程：
李女士于2020年7月15日上午10点到达医院，由口腔科主治医师接诊。医师询问患者病情，详细了解患者病史和用药情况，仔细检查口腔，拍摄口腔X光片，确诊右下智齿固位不正，需要切除。
手术前，医师给予李女士局部麻醉，使她感到轻度的麻木和饱胀感，减少疼痛感和恐惧感。对麻醉反应和手术过程进行了充分的告知和沟通，让患者保持放松和舒适。
手术过程中，医师操作娴熟，利用手术器械和钳子将智齿逐渐抬起，逐渐松动并剪断。在确保牙根完全清除的条件下，进行了局部止血，并移除了残留物。
整个手术过程约20分钟，操作简单，并未出现明显的并发症。医师在手术结束后给予李女士止痛药和抗生素等药物，详细交代术后注意事项，安排术后随访。
术后恢复：
术后第一天，李女士按照医师的指导进行了口腔清洁，注意口腔卫生和膳食习惯，避免刺激和过度用力。由于手术部位出血较少，她只需要用淡盐水漱口，不需要用漱口水。同时，她需要避免吃辛辣、硬质等食物，以免刺激伤口。
术后第二天，李女士出现了轻度肿胀和疼痛，但都能够忍受。医师进行了术后随访，给予了相应的处理和建议，并告知李女士正常情况下，肿胀和疼痛会逐渐减轻，伤口也逐渐愈合。
术后一周，李女士感觉肿胀和疼痛减轻，可以正常咀嚼和说话。医师再次进行了术后随访，检查和评估伤口愈合状况，告诉李女士需要继续注意口腔卫生和饮食习惯，定期复查。
总结：
通过本例的治疗，我们了解到针对智齿拔牙这种手术，医生需要通过准确的判断和规范的操作，保证手术的安全和有效性。同时，也需要对术后的恢复进行全面的指导和管理，让患者能够稳定、安全地恢复并控制术后疼痛和感染等问题。
在熟练掌握常见的几项操作的同时，多开展一些现在病房很少开展的项目。每月利用挺休日进行考核。
病历书写规范试题
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4
8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12
三、填空题：
1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
简单好用的电子病历 个人版
2008年7月24日 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名： 性别：男年龄：5岁民族： 出生地： 婚况：未婚职业： 单位： 邮政编码： 常住地址：
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单选题：（每题：1分、共20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症
的可能
D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及
会诊意见
D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有
理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加
手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病
人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结
果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、
手术风险
D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记
录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次
抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先
的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后
24小时
9、问诊正确的是（ ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里
急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师
E。住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程
A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
17、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。
病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时光要精确到（ ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。
A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。
A。24 B。48 C。72 D。10分钟
多选题：(每题2分：共20分)
1、过去病史包括下列哪几项（ ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史
E，预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些资料应另立专业书写（ ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结 E。出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大
的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人 D。 当天术后
的病人 E。医院内感染的病人
5、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结
果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（ ）
A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。 24小时内
入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死
亡时光
9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）
A。住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征 D。 输血前有关检查
E。 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ ）
A。病历首页 B。病历记录 C。检查单 D。 检查报告单
E。 医学影像检查治疗
决定题：（每题2分：共20分）
1、医嘱资料前应空两格。
（ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区
别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。 （ ）
10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
填空题：（每题2分：共20分）
1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
简答题：（每题5分：共20分）
1上级医师查房记录资料有哪些？
2、既往史记录的顺序和资料？
3、日常病程记录的资料有哪些？
4、出院记录治疗经过资料包括哪些？
病历书写规范测试答案
单选：
1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D
10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B
19。。 D 20。B
多选：
1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD
8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE
填空题
1。24 手术者 2。2 48 72 3。交班医师 24 4。客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6。病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8。
姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 10。1/3
决定题：
1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
病历书写规范考试题
一、决定题
1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）
2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）
3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）
4、 门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）
5、 所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）
6、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）
8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）
9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）
10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）
12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）
15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）
17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）
21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）
22孙子女、外孙子女 。 （√ ）
23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）
24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）
29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）
二、单选题：（每题1分）
1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
2、问诊正确的是（ D ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（ C）
A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录
C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
6、现病史资料不包括（ C ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）
A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）
A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次
10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
11、既往史不包括下列哪一项（ C ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史
12、病历书写不正确的是（ D ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写
C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（ A ）
A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是
15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
16、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天
记录一次病程记录。
A、1 B、2 C、3 D、5
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。
A、24 B、48 C、36 D、72
18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）
A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师
19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。
22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成
A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时
24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出
现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）
31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻
33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻 B、6 C、8 D、24
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）
A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
39、 狭义的病案管理是指 （ C ）
A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理
C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用
40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）
A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用
D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）
A、DRG B、 DRGs C 、PPS D、 PPG
42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）
A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）
A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员
44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）
A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求
B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务
C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C
A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上
46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C
A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性
47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）
A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D
A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D
A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定
B 病案管理人员不得擅自决定销毁
C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门
D 一般最好以年度为界限进行销毁
50、《_电子签名法》于什么时光实施：A
A、4月1日 B、209月1日
C、4月1日 D、年9月1日
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A
A、14项 B、15项 C、16项 D、44项
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B
A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏
未填写 D、术前小结资料不完整
53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）
A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天
C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）
A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率
D 根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）
A B C 25年 D 30年
56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）
A 15年 B 20年 C 25年 D 30年
57、病案库房建筑的耐火等级为：B
A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）
A 方便 B 经济 C 适用 D 美观
59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）
A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明
火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对
60、最耐久的字迹材料是：（ D ）
A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水
三、填空题：（每题1分）
1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
医师签名：xxx
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
各位领导、各位同事：
大家下午好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院XX年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院XX年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下：
烧伤是一种常见的意外伤害，它可能会给患者带来长期的身体和心理困扰。在这篇文章中，我们将探讨一个烧伤患者的案例，包括他的病情、治疗和康复过程。
病例简介：
这位患者是一名14岁的男孩，因为玩火而不慎导致烧伤。他在医院呆了三周，接受了多次手术。
病情：
他的手臂、腿和面部都被严重烧伤，其中面部烧伤最为严重。他的嘴唇和喉咙都烧伤了，所以他必须通过插管来呼吸。他也经历了很多疼痛和不适，而且对于他性格内向的个性来说，这种痛苦更加难以承受。
治疗：
在接受了3天的急救后，他被送往一家专门的烧伤医院。他的治疗过程非常复杂，需要妥善的伤口护理、药物治疗和多次手术。医生为他进行了皮肤移植手术，这使得他的病情得到了显著的缓解。他的营养摄入也非常重要，需要注意饮食数量和品质以维持身体的健康。
康复：
康复是一个漫长而痛苦的过程，特别是当他们的身体需要恢复的程度非常高的时候。这位男孩在开始时表现出了严重的沮丧倾向，对他的伤情感到沮丧。但是，在照顾他的亲人和医生的照顾下，他逐渐学会了适应新的生活方式。他开始关心自己的营养、练习坐立和活动，甚至涉足了绘画和写作。
尽管这位男孩经历了很多痛苦和心理压力，但在专业医生的协助下，他成功度过了煎熬的治疗过程和康复阶段。这种烧伤案例展示了病人和家人在面对重大挑战时的决心和勇气，希望这篇文章能够激励其他人面对类似的困难。
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。篇4：中医学专业毕业实习报告范文
中医学专业
姓 名： 杜宗飞 学 号： 2011090118 专 业： 中医学
班 级： 中医学01班
指导教师： 赵建明 实习时间： xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日
目录 ...............................................................................................................................2 前言 ...............................................................................................................................3
宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。
一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。
7、医嘱单。8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。
死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。
内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。
如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。
对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。
科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。
如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。
【内容与要求】
1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。
2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。
3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。
4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。
5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。
6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。
（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。
（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。
若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。
若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。
若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。
7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。
8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）
9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。
10．专科情况：根据专科需要记录。
11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。
12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。
13．签名：由书写入院记录的医师签名。
姓名 出生地
性别 民 族
年龄 职 业
婚姻 住 址
入院时间 记录日期
病史陈述者
既往史
个人史 月经史 婚姻生育史
家族史
专科情况
与本病有关的辅助检查结果
入院诊断：
姓名：陈×× 出生地：湖南长沙
性别：男 民 族：汉
年龄：２３岁 职 业：工人
婚姻：未婚
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼
入院时间：2003年4月2日10时20分 记录日期：2003年4月2日
病史陈述者：患者本人
主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。
现病史：
患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。
家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。
体查：T℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。
外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。
门诊化验结果：
血常规：Hb /L ,WBC 12*109/L,N 。
BT及CT：BT30″，CT 2′3″。
尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。
入院诊断：急性化脓性阑尾炎
医师签名：杨某某
来自：昵称713141>《病历范文》
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