首次病程记录模板范文(必备4篇)

首次病程记录模板范文 第1篇

1.组织生活开展不严格。主要包括五个方面：一是没有“三会一课”、组织生活会记录;二是70%的被检查支部没能按照时间要求按时召开“三会一课”;三是会议记录简单，仅记录学习内容的提纲，缺乏学习内容、学习过程记录;

2.基础工作不规范。一是支部委员的换届选举、增补没有开支部党员大会，或者流程不规范，例如没有采取差额选举，当选委员的票数没有过半等;二是没有党支部年初工作计划和年终工作总结;

3.重视不够、能力不足。一是个别党支部书记党建知识匮乏，职责不清，对照检查材料质量较低;

首次病程记录模板范文 第2篇

1、完善三会一课及党支部各类会议参会人员签到表，7月10日前完善签到表，7月1日起党支部各类会议记录上明确参会人员姓名;将会议记录日期写详细(明确年月日)，详细记录会议上每个个人的发言内容。

2、7月20日前补齐分公司党支部近三年相关会议记录。做好党支部三年换届的工作，按程序完成支部换届和委员增补工作，详细记录整个会议过程。

3、完善党支部党员花名册台账，完成对每位党员的个人信息做到详尽收集汇总。

4、按照党建工作要点，制定本支部年度工作计划，半年和年终支部工作总结。完善2013年至2022年各年度党建工作计划和总结材料。

5、7月24日前补齐2013年至今的三会一课会议记录，2022年7月起严格按照三会一课制度和组织生活会制度开展好各类会议并做好会议记录。

长了一张瓜子脸，一双爱看书的眼睛，一个大大的鼻子，一双勤动笔的手，就是我的高龄外公----黄棣。他每天都穿着一件白色T恤衫、一条蓝色的长裤和一双黑色皮鞋。你们说，他是不是很像一个公务员啊?

你们可别看他岁数大，对书却是相当有研究。虽然说不上是废寝忘食，但也是孜孜不倦。按照我的话来说，不管大书小书、游记科普、童话历史，都能看个不亦乐乎。有时连我的作文书、动画书……也能看的津津有味。因此，他学识渊博，见识颇广，深得周围邻里的尊敬。

我看过很多古代戏，里面的皇帝都是文书达理的。外公既叫_皇帝_也是文书达理的，那么外公就是“皇帝”来的，难怪外公也是一个文书达理的人

外公还经常在书报上寻觅新闻和特大事件。因此，对本国和国外的事就了如指掌了。我也要像外公一样爱看书。因为这样我就可以掌握更多丰富的知识了!

因此，外公时常令我敬佩，时常令我尊重。所以，我为有这样一个外公感到骄傲与自豪。而且我要让他的爱看书的精神一代一代地传下去，让我们的家族以外公的精神为荣，为目标。我们要为目标而奋斗!

19、随笔_记录生活随笔300字

前几天，有一位老同学通过万能的朋友圈建起了一个小学同学群。

短短数日，老同学几乎集齐了大半班同学。

多年未见，不出意外地，群里一阵阵惊呼，问候，找老旧识，爆照认人。

我是一个比较慢热的人，群里的老同学我基本上都还记得，也有印象，即便是在他们眼里所谓变化很大的人，于我都能看出他当年的影子。

自建群以来，群内的聊天记录几乎都是几百上千条。我们都有自然的事要做，所以每回点开微信看到那一高楼都有些惊诧。

有时我也会无聊翻翻记录看看他们聊天，以此得知大家的近状。

可每回看到一半都会跳出新内容，想插嘴说上两句发现有点融入不进。

是因为时间的缘故，还是我个人的性格？

我看到昨晚聊天记录竟是到凌晨一点多，而今早六点又有新问候，心中对他们如此能聊的精神大为佩服。

我想既然无法融入他们的聊天，那就把时间多花在学习上吧。

20、过年了_记录生活的作文700字

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行xxx《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。

1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处

理情况。

3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、

入疗法、ercp等操作过程及结果。

4．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。

5．有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。

6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。

7．对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。

8．他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。

9．行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。

10．病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。

11．患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。

1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

2．诊断分析

将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者

可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。

3．诊疗计划

根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、’肾功能检查，于2002年4月i日前完成”，不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检

诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”

5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”。一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

怎样写好病程记录 病历是什么？《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书” 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人 员应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上 级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。

什么是病程记录？病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 病程记录的记录内容 ：患者病情演变情况分析其原因，患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状 的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/ 三联抗菌药品的指征/ 理由/ 依 据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的，会诊医师 意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果） ；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意 见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。查房记录 应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等） ，应包 括：（1） 患者病情演变情况；（2） 分析其原因；（3） 对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；（4） 对重要医嘱更改及理由。

抢救记录 抢救记录应在抢救结束后6 小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。首次病程记录必须有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳 性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点） ，重要的辅助检查结果等。

（2 ）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；（3 ）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、鉴别诊断：应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体 征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。（4 ）诊疗计划 ：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程记录 ID 号：17345678 姓名：尤礼貌 性别：女 年龄：45 岁 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“间歇性右上腹胀痛3 年，发热、黄染伴上腹痛加重3 天”急诊入院。

患者于2005 年2 月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2 小时，无明显发热 及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每1-2 个月发作1 次，能自行缓解。

当时外院 腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发” ，服用消炎利胆药物有效。2007 年12 月28 日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C °，伴恶心及呕吐，呕 吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。

外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆 囊结石多发，胆总管扩张” ，给予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院 MRCP 检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张” 。

血常规检查提示 WBC 计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石” 收住。

入院查体：体温38C °，脉搏90 次/ 分，呼吸28 次/ 分，血压120/76mmHg 。急性病面 容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或 湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy 征阳性。无移动性 浊音。

肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。

病例特点： 1 、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3 年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻 食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7 小时后能自行缓解。

腹部超声检查曾发现_ 慢性胆囊炎，胆囊结石多发_ 。2 、近3 天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大 便。

外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张” 。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。

3 、查体发现：体温38C °，脉搏90 次/ 分。全身皮肤中度 黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy 征阳性。

肝区轻 叩痛，胆囊区明显叩击痛。4 、我院 MRCP 。

电话会议记录一般会议记录的格式包括两部分:一部分是会议的组织情况，要求写明会议名称、时间、地点、出席人数、缺席人数、列席人数、主持人、记录人等。另一部分是会议的内容，要求写明发言、决议、问题。这是会议记录的核心部分。

会议记录的写法[1]

会议记录，是开会当场把会议的情况如发言人姓名、会上的报告内容、讨论的问题、与会者的发言、通过的决议等如实地记录下来的书面材料。

会议记录有记与录之分。

记又有详记与略记之别。

略记是记会议大要，会议上的重要或主要言论。

详记则要求记录的项目必须完备，记录的言论必须详细完整。

若需要留下包括上述内容的会议记录则要靠录。

录有笔录、音录和影像录几种，对会议记录而言，音录、像录通常只是手段，最终还要将录下的内容还原成文字。

笔录也常常要借助音录、像录，以之作为记录内容最大限度地再现会议情境的保*。

简单来说就是

时间、地点、会议主持人、参加人员、缺席人员;会议主题、议程、内容、各人的发言情况等等。

会议记录应包括的内容及写作格式

会议结束后重新整理所记录的内容，尽可能维持在一页的长度。

会议记录应有组织地整理如

首次病程记录模板范文 第3篇

1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；

2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；

3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；

4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；

首次病程记录模板范文 第4篇

1、按照卫生室建设要求完善硬件配置，合理进行“六室”建设，制定、悬挂相关规章制度及公示台，按照要求落实迎检前的细节，并与9月21日顺利通过了城阳区的验收；

2、自9月14日开诊来，积极完善基本药物制度，将药品价格进行公示，按照基本药物目录配备药品，由开诊时的104种增加到目前的238种，不断满足患者就诊需求。

3、根据卫生室工作需要，制作了前古镇卫生室门诊病历，统一书写要求。按要求执行双处方与销售记录登记制度，做到处方、销售记录、发票三统一。

4、采取张贴海报、横幅、显示屏等多种形式宣传社区卫生室开诊，零差价药品销售等优惠政策；9月14日~11月15日接诊病人986人次。

5、与夏庄街道卫生服务中心、前古镇村委保持积极联系，按要求推行相关工作的开展。11月份根据社区卫生服务中心要求为前古镇村居民建立居民健康档案，在白天入户登记的基础上，利用下班时间夜间入户登记建档，一周内完成200余份。

工作中取得了一些成绩，但仍存在不足之处，如：科室管理力度欠缺，门诊病历、处方书写不规范等。在今后的工作中我将重点从以下几点做好各项工作：

1、认真落实各项规章制度，积极开展科内讨论，促进各项制度落实。

2、进一步落实内科查房会诊制度，加强与病房医师的沟通，及时处理住院病人的内科疾病，做到发现问题尽快解决，达到内外共管。

3、加强门诊病历、处方书写的督查，组织全科人员认真学习《山东省医疗护理文书书写规范》，对不合格处方及病历及时与书写者沟通。

4、加强内科门诊工作，认真查体，充分利用必要的辅助检查，避免漏诊、误诊；做好与患者的沟通，对特殊患者留取电话，及时电话随访；严格执行药品零差率销售，双处方书写及销售登记。

5、适时开展中医适宜技术，筛选疗效好、成本低、适合社区卫生服务的适宜技术，如穴位注射、隔物灸等，并作为经常性、长期性工作。发挥中医护理特色优势，提高中医护理质量和专业技术水平，开展中医护理技术的临床应用。

对于科室管理我只是在摸索中寻求经验，还希望大家一如既往的支持我，及时为我找出不足。我坚信在院领导的支持下，通过自己不断努力，我一定会把综合门诊的工作开展的更好。

为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据^v^20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

一、住院病历复印时间： 根据我院工作实际及相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。

二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。

三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私 ，其他人员无权复印患者的病历

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构;

4、公检法部门。

四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：

1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。

2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。

3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的 法定证明材料 。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的， 查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

五、病历复印的内容：

六、医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单 、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书 、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：

1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带挂号证(病历号)、身份证或户口簿等有效证件。

2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿 等有效身份证件以及病人的委托书，到医务科登记填表后去病案室办理。

3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科、医患协调办公室联系，按照《条例》规定办理。

5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单 、病理报告、护理记录及出院总结。

6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

7.按照规定病历复印需收取一定的费用。