上级医师查房记录范文(推荐7篇)

上级医师查房记录范文 第1篇

首诊负责制度与医师查房制度

首诊负责制度

1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

医师查房制度

1.科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房l次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。

2.对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的'指示。

4.查房的内容：

科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;.检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

5.院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

6.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。

7.由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

上级医师查房记录范文 第2篇

看到许多医师除了照顾好自己的病人，还刻苦地钻研医学知识，利用闲暇时间看更多的中医书籍。这让我认识到学习知识是永无止境的，要踏踏实实学好本领，特别是学医的，要对得起每一个宝贵的生命。

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”社会实践使我们找到了理论与实践的最佳结合点。尤其是我们学生，若只重视理论学习，忽视实践环节，往往在实际工作岗位上发挥的不理想。通过实践所学的专业理论知识得到巩固和提高，更加令人印象深刻，能够在实践中检验自己的知识和水平。

通过实践，巩固原来理论上模糊和印象不深的知识，补偿原先理论上欠缺的实践环节，加深了对基本原理的理解和消化。

短期的社会实践，一晃而过，却让我从中领悟到了很多的东西，而这些东西将让我终生受用。不但让我巩固书本里的知识，更让我得到书本以外的人生经验。社会实践加深了我与社会各阶层人的感情，拉近了我与社会的距离，也让自己在社会实践中开拓了视野，增长了才干，进一步明确了我们大学生的成材之路与肩负的历史使命。社会才是学习和受教育的大课堂，在那片广阔的天地里，我们的人生价值得到了体现，为将来更加激烈的竞争打下了更为坚实的基础。希望以后还有这样的机会，让我从实践中得到锻炼。

“健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”

这是我踏入医学学府时发出的誓言。依然记得那时的自己把右手放在胸前，那一刻，我感觉到了自己的心跳。那心跳似乎在对我说，“孩子，将来你活着是为了别人能更好地活。

如今大一已过去了一半，而我又得到了哪些呢?细细回顾这半年来的生活，觉得自己所学的东西太少了，尤其是在进行了这次社会实践以后，我发现自己还有许多许多知识要去学习。

今年寒假，学院要求我们大一新生到医院进行社会实践，虽然我们还没上专业课。我于二月九号下午联系到了绍兴文理附属医院，通过教研科的宁科长介绍，找到了住院部七楼七病区的兰梅主任医师。经谈话我定于十三号至二十三号在医院进行为期十一天的社会实践。

之前，我到过附属医院，也了解过附属医院。该院是是一所经省卫生厅批准设立的，集医疗、教学、科研、急救、预防、保健于一体的综合性医院，属政府办非营利性医院，为绍兴市、县医保定点单位和绍兴市交通事故救护中心。医院现设置床位500张，职工 380余人，其中正、副主任医(技、护)师(含正、副教授)72人，博士9 人，硕士26人。设24个临床、医技科室及4个研究所，11个护理单元，尤其是呼吸内科、心血管内科、消化内科、骨科、肿瘤科、泌尿外科、普外科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、中医科等临床科室颇具特色。而新开办的小儿智力开发中心，专门从事儿童心理问题及行为异常的诊断和纠治，则为市内首创。医院还拥有一批具有国际先进水平的医疗仪器设备。这些仪器设备的配置，为高效、准确地开展临床检查、诊断和治疗，提供了有力的保证。

十一天的医院之行，让我感到医院内和医院外简直是两个完全不同的世界。十一天中，我有过好奇，有过疑问，有过郁闷，有过彷徨。但是，为了最初的梦想，我不会放弃。

在住院部，我看到了好多病人躺在病床上。我所在病区是治疗内科，分别是神经内科，消化内科和肾内科。病人中大多是消化病病人和精神病病人且老年人居多。每天早上八点，医生和护士要交班。值班护士会把前一天的病人情况详细地报告出来。完了以后便进行查房。查房一般有二到三个医生，其中一名是主治医师或主任医师。第一天跟着主任医师查房完以后，我一开始的兴奋劲全没了，取而代之是惊愕。

查房过程中我看到了一位八十多岁的老太太，脸看上去十分瘦削，简直是皮包骨。她每讲一句话都要废很大的力气，脸上的肌肉也会大幅度地动。从中我们了解到这位病人连饭都吃不下，而且不能挂太多的生理盐水，因为她的身体已经吃不消。走出病房的时候，主任医师小声地告诉我这是一位胃癌晚期地病人。当时我心里真的很难受。都这么大年纪了，原本是该享受天伦之乐了，可是她却还要受着病痛的折磨。而医生对此也无能为力，只能尽最大能力减少病人痛苦。

曾经以为，生病的人气色一定会很差。可我在病房里却看到一位让我不敢相信的病人。这是一名五十多岁地男性。我们进去的时候，他正在看电视。主任医师微笑着询问了一些情况后就出来了。之后，主任医师告诉我这是一位胰腺癌患者。这种病无法治愈。手术只是把他的胆道疏通了一下，其实病灶还是在的。这事医生采取了保护措施，只让病人家属得知病情。当时听完后，我愣住了。在我看来，病人的精神气色是相当得不错，似乎是正在恢复当中。可他居然是······我无语。

那一刻，我才体会到，作为一名医生是需要很强的心理承受能力的。他要给予病人勇气，给予病人信心，给予病人安慰。病人已经够痛苦了，作为医生，如果言语不亲切和蔼，不和颜悦色，那就是给病人心头加上又一痛苦。

查房过程中，我也发现我们的主任医师始终带着微笑跟病人及其家属交流，始终是显得那样自信。她给人的感觉好像病人得病一点都不严重，治愈只是一个时间问题而已。

当医生们查房完后，他们就要开始写病历，把刚刚查房的情况记录下来。我就坐在医生旁边静静地仔细地看着病历。病历是用不锈钢板夹着的，又厚又重。病历本的第一张是体温检测表。上面不仅要记录病人每天不同时刻地体温，还要记录脉搏，血压等。对于体温还要绘制曲线。这些都是由护士来完成。病历中其它则为长期医嘱单，临时医嘱单，病人首次诊断记录以及查房记录等等等等。这些工作是由医生完成的。这让我感到医生和护士是不能分开的。护士的工作对于医生辨别病人病情很重要。另外，医生如果想要病人做相关检查时必须要开出相应的单子。有个下午，我把办公室那放在抽屉里的所有单子都整理了一遍，并分门别类地放好。这些不同的单子大大地开阔了我的眼界。

在病历本中，那些医生写的字往往很难看懂，尤其是那些医嘱单中药品的名字及相应的英文。后来，主任医师告诉我这些要等到学了专业课程后才看得懂。这让我明白不仅专业课程重要，一些基础课也相当得不容忽视，尤其像英语。

人们说医生的工作是最干净的：洁白的衣帽，严实的口罩，消毒的手套······但他却要和血、脓、病菌、癌瘤打交道。唯其如此，才需要最干净。

来医院的第一天下午，我了解到抢救室里一位老年脑梗塞病人呼吸很急促，有生命危险。医生通过看片子得知这位病人只有四分之一的肺在工作。听那个主治医生说，这个病人的左侧肺部既有气又有水，右侧肺部发炎，且右侧肺也将被压没了，再不进行手术就有生命危险。但至于术后能否好转则是另外一回事。但此时手术是首要的，多等一分钟就多一份风险。医生采取的措施是在左侧肺部上下两端各插一支皮管，一支排气，一支排水，然后使肺逐渐逐渐膨胀开来。

可是对于一点医学知识都不懂的病人家属来说，尽管医生对他们讲了很多，讲得够清楚，但是，他们脸上写着的仍旧是茫然。眼神中还充满着渴望和焦虑。那病人的女儿不断地对主治医师说，“医生，救救我爹爹好吗?我们几个儿女都是相当得爱他的。”尽管医生答应了很多遍，那病人的女儿还是不停地恳求。那时的她心里十分不安。等医生们进去之后，她站在办公室门口，当时我也在一旁。她突然问我，“医生，这样做会好吗?”由于我还只是一名刚入大学的学生，我不敢说很肯定的话。我怕到时出意外，只好向她说明了自己的身份，并告诉她自己也不是很清楚。同时也对她说了些安慰的话。之后，我和她都进了抢救室。

外科医生做好一切准备后，便开始救治病人。我没将整个过程看完。因为当我听到外科医生用剪刀剪开病人皮肉时发出的“咔嚓、咔嚓”声音时，我感到一阵难受、恶心，再加上抢救室内空气不是很足，有点头重脚轻。我赶忙跑回了办公室。休息了一会儿，我脑子里又想起了病人家属的话。她的一声“医生”，让我感觉到了身上这件白大褂的特殊意义。它让我感到再年轻的医生，在病人眼里也是长者，他肯向你倾吐一切;再无能的医生，在病人眼里也是圣贤，他认为你可以解决一切。医生之难也就在这里。

不知是哪位西方哲人讲过这么一句话，“一个医生必须有音乐家的耳朵，戏剧家的嘴巴。在病人痛楚时，能用精确的听觉去辨别病情，用明快的语言消除疑虑，安抚病人，减轻病人的痛苦。”是啊，医术不仅仅是一门医术，它更是一门艺术。

在医院里，医生与患者之间的沟通很重要。医生除了特殊情况外，必须要把病情告诉给病人，同时要做好他们的思想工作，尽可能的减少病人精神上的痛苦。

如今，医生把选择权交给了病人。医生只提供治疗方案，至于是否实施则由病人来决定。这也体现了医生对病人的一种尊重。

在医院的十一天中，我也同一些医生做了交流。在跟医生的谈话中，我了解到目前我国的社区卫生服务还不是很完善，并且比较落后。这造成广大的患者不愿前往社区医院就诊，拼命地往大医院挤，导致大医院人满为患，床位利用率不高。如果社区卫生服务搞得好的话，那将会大大减轻大医院的负担。之所以这样，主要原因还是社区医院的医资不够，病人对医生不信任。

谈话中，那个医生还说出了自己的一个想法。他觉得刚毕业的医学生(即将去社区服务)最后能够在一些较好的综合型医院工作一至两年，然后再去社区服务，那样会更好。因为有了这样的工作经历后，病人会更加信任，如此才愿意往社区医院就诊。

“无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。”古希腊的希波克拉底如是说。在医生眼里，一切病人都是平等的。无论为何种病人治病，医生都是在尽自己的一份天职。

“医生，先治好自己吧!”《圣经·恪加福音》如是说。作为学医人，我们不仅仅要学习好专业知识，更要治好自己的心灵，治好自己的灵魂，只有这样才能更好地为病人服务，为人们服务，为祖国服务!

我院上半年开始准备晋升二级乙等医院，心血管内科临床以医院为中心，加大心血管临床医疗管理制度，加强医疗质量安全管理，努力提高医护人员质量，以安全快捷，优质，高效的全层服务，提高医疗水，平打造成一流品牌人性化的医院努力。共计划如下。

一，在现在的基础上，继续提高心血管内科以后人员新观念，和医疗技术和平素质，做到全程优质服务，促进全可医疗质量安全服务，做到制度化，人性化，优质化规范。

二，继续强化本科医疗质量安全管理，不断提高医疗队伍的素质。

三，加强循环、_以人为本_，以病人为中心的服务理念，使全科医疗人员做到医患成为一家贴近病人，以患待亲，满足病人需要，创建全程优质服务，做好三基业务培训技术，培训考核制度，主要内容入下；

1，全科基本技能操作，

2，心肺复苏的练习。

四，做好医疗文件书写，杜绝医疗差错出现。

五，业务学习每周1次，做好学习笔记。

六，做好三级查房制度；

1，科主任每周查房2次，对全科病人进行系统查房，主要对新入院病人的诊断及重危病人治疗计划，抽查病例和医疗文件书写质量检查。

2、责任主治医每日查房1次，对全科病人进行系统查房，主要对入院病人的诊断及治疗计划检查医嘱执行情况，纠正错误病程记录，修改下级医师医疗文件

3、住院医师每日查房2次，巡视危重、新入院病人，主动向上级医师汇报病情诊断、治疗、各种检查单、分析结果，提出进一步检查治疗计划，对危重病人随时检查病情变化的处理。必要时请上级医师会诊，决定治疗计划。

七，全科医师每年必须撰写省级论文2篇，国家级论文2篇，并在刊物上发表。

八，每年定期派出1—2名医师外出进修学习新技术，新疗法，不断提高全科医疗水平！

ICU医生工作制度

上级医师查房记录范文 第3篇

病历质量评审实行三级监督检查制度。一级自我监督，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；二级评审由诊疗单元主任医师全面评价；三级评审由院指定病案管理专家专审，提出评审级别。对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励。 晨会与值班制度

值班制度是在夜间、节假日及集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的及时向上级请求报告，并写好病历及病程记录。

重症监护病房的组织管理 概念和特点

收治对象是有生命危险但仍有救治可能的各种危重病人，包括高危术后、中毒、严重创伤、各种休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性发作、急性肾功能衰竭、代谢性疾病危象、中枢神经系统疾病、其他严重创伤如多发性损伤、破伤风和重症肌无力等。不收治传染病、精神病和需长期治疗的慢性病。设备精良：除一般病房应有设备外，配备特殊医疗器械及应用电子计算机技术装备的监护仪，和各种高精度医学仪器。危重病医学的临床基地：危重病医学（Critical Care Medicine CCM），是以整体观念为指导，研究疾病进入多脏器损害时的特点，探讨各脏器间相互关系及其治疗措施的新学科。ICU的建立是危重病医学发展必须出现的组织形式，而又从组织上为危重病医学的研究提供临床基地。工作模式新颖、节律快、衔接紧凑。这就要求医护人员必须努力提高自己的专业水平，以艰辛、踏实、有效地工作，团结协同才能完成重症监护任务。 专科ICU 设在本专科的病区内仍由专科医师管。专科ICU实际是专科治疗在高技术支持下的延续。如心血管内科的CCU（Core Navy Care Unit或Cardiac Care Unit），呼吸内科的RCU（Respirotary Care Unit），新生儿的NCU（Neuratal Care Unit），心胸外科的TCU（Thoracic Surgical Unit）、麻醉科的恢复室（Recovery Room RR）、免疫ICU、血液ICU……，肾病监护室（Renal Care Unit），现在还不断分出专门收治脑卒中、内、外各专科ICU。 意义

集中使用各种临护仪、复苏装置等现代化仪器设备，有利于提高使用效益，便于维修保管、积累生物医学工程应用经验，推动医学发展。 组织原则 1.基本条件

人材条件

我国危重病医学发展尚处在起步阶段，ICU的专业医师很少，学科带头人可由具有丰富临床经验、雄厚理论基础、知识面广的高级职称专科医师担任，医师以高年资住院医师以上的年青医师为骨干，进行定向培训。在未进入综合ICU前应在各科系轮转，以强化综合知识能力。护理人员及其他工作人员如检验人员等按需要对口定向培养以建立完整的ICU体系人才。人员要固定或相对稳定。 2.规格和设施

（1）床位数

可按照各医院接收病种，抢救、危重病例数拟定相应比例。监护病床数占总床数的3～4%之间，其中综合ICU在1%左右，ICU一般设4～6张床，最多不过10张床位为一个监护区较合理，按一般标准，单间一个床位应占20平方米，2个床位每床应占面积15平方米。ICU总面积为全部床位应有面积的2倍，以便设立辅助用房。 （2）设备设计

①必备设备：病房应有一般设备及特殊医疗器械、如气管切开器械、人工呼吸机、除颤器、起搏器、心电图机、移动X线摄影设备、简易呼吸功能测定仪、床边监护仪、ICU专用检验设备及快速化验设备、必要的电子计算机和终端设备，医院内24小时服务的血气分析仪；②一次性应用材料如：顶端带球囊漂浮导管（Swan-Grnz导管）、中心静脉插管、腹膜透析管、各种型号静脉注射套管针、及其他常规用品；③有条件时可添置其他仪器装置，如注射器泵，自备血气分析仪……；④适应自己ICU特点的其他特殊设备。仪器设备选购中根据我国特点宜注重实惠耐用，基本功能够用并可靠。 3．管理要求

健全工作常规

制定危重病人出、入ICU条件，按综合ICU专业特点、根据脏器功能定出监护项目及每个脏器功能不全或衰竭标准、制定操作、抢救程序，控制院内感染的各种措施，按照收治病人原发病的不同制定适合自己的特点的各种常规。

培养专业人员

制定培训规划，加强人材培养，以适应危重病发展的需要。

上级医师查房记录范文 第4篇

三级医师查房效果的考核，不仅有利于提高查房质量促进各级医师重视这一基础实践活动，而且是医疗质量的重要保证。查房效果评定内容： （1）查房责任是否清楚。 （2）查房指示是否及时落实。 查房效果评定方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；参加主任医师查房活动，评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组。 会诊

上级医师查房记录范文 第5篇

（一）住院医师应每日查房，并按时书写病程记录。

（二）科主任查房每周至少一次。科主任不在位时，由副主任或代理科主任职责的其他上级医师执行。其他高职医师查房记录不能代替科主任查房记录。应记录病情询问、查体发现、病情分析、诊断治疗的修正意见及进一步检查治疗指示。科主任查房记录要设“某某某主任查房记录”标题或在记录中有主任的姓名。主任查房记录不能代替病程记录。

（三）上级医师的重点查房应随时进行，查房内容记于病程记录中。

（四）查房记录示范

上级医师查房记录范文 第6篇

1、沟通是非常重要的环节。

(1)做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

(2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

(3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

(4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

(5)医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。

住院病历书写规范

1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 （导出疾病第一诊断）

3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成

4、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

上级医师查房记录范文 第7篇

查房的时候，主任都会先和每一个病人说声“您好”，给予亲切的微笑，或者拍拍病人的肩膀，给予病人信心，这历历在目的一幕，让我学会待人要真诚，病人更需要我们的关怀。还有，踏进医院，只见几个陌生的脸孔。我微笑着和医护人员们打招呼。从那天起，我养成了一个习惯，每天早上见到他们都要微笑的说声“早晨”或“早上好”，那是我心底真诚的问候。我总觉得，经常有一些细微的东西容易被我们忽略，比如轻轻的一声问候，但它却表达了对朋友的关怀。实践期间，也认识了一位大四实践生，她真诚待人的面庞让我难以忘怀，教会我许多尊敬他人，为别人着想的人生细节，她那纯净的眼神至今洗涤着我曾经污浊的心灵。