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申请人：______________，男，__________年__________月_____日出生，汉族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年月日上班时间，按照领导的工作安排，从事工作。因为发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害，大脚指母粉碎性骨折。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
__________县(市)劳动局
申请人(签字)：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
申请人：_________________-_____， 年 月 日出生，汉族现住________________________
被申请人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，汉族，现住_____________
申请事项：_________________对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
事实与理由：_________________因被申请人诉申请一案，申请人不服__________区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__________市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《 》的相关规定，向贵院申请对被申请人的.伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
劳动鉴定申请书
(患)者： 性别：年龄：
身份证号码： 受伤时间：
受伤部位： 工伤认定书编号：
个人社保号： 所在单位：
现申请做： 鉴定。
申请人签名：
(或单位盖章)
年 月 日
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 2、工伤认定书原件及复印件一份;□ 3、申请人和被鉴定人的`身份证原件及复印件一份;□ 4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份;□ 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。
申请人：xxx 性别：xx 出生年月：x 年 x 月 x 日 民族：xxx 住址：xxx
请求事项：
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由：
1、__________________________________________________
2、__________________________________________________
申请人诉 xx等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
xx市xx人民法院
申请人：xxx
xx 年 x 月 x 日
工伤职工姓名:___
性别:男;
年龄:___ 岁 ;
籍贯: ___省__市;
职业:____;
身份证件号码:_;
家庭住址:__省__市__县____村委会下___村 __ 号
申请人名称:
申请人名称:__
用人单位名称及地址:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否
工伤认定时间:
工伤认定时间:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鉴定结论时间及等级:
收到初次鉴定结论时间及等级:__ 年 _ 月 _ 日，伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由__ 年 _ 月_ 日 _ 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 __ 年 _ 月 __ 日，__市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认__ 号工伤认定通知书。 __ 年 _ 月 _ 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办__号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;
3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。
申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为:
1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤。
2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。
基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致 __省劳动能力鉴定委员会
申请人:
__年__月__日
申请人姓名：***，性别：女，出生年月：19**年**月*日，
职业：***********有限公司职工。家庭住址：山东省济南市******，电话：**********。
1、请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由
申请人系山东******有限公司职工，2月23日在从事运输方管的工作时左手大拇指被砸断。后经齐鲁医院住院治疗17天后诊断为左手挤压伤、左拇指离断伤、左拇指软组织损伤。209月26日经济南市人力资源和社会保障局认定为工伤。鉴于以上情况，申请人不能正常参加工作，劳动能力受到影响。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持!
申请人：
法定代表人：
代理人：刘飞，河南陈州律师事务所，电话：13513878146
被申请人：
被申请人：周口仙源法医临床司法鉴定所
申请事项：
申请依法撤销周口仙源法医临床司法鉴定所作出的周仙源司鉴所［20xx］临鉴字第117号伤残鉴定意见书。
申请人和被申请人张在20xx年1月31日发生车祸，原告受伤。后起诉到鹿邑县人民法院，原告张提供了由周口仙源法医临床司法鉴定所和出的张三级伤残。引用的依据是（第4、3、1a第4、3、1g）标准；申请人认为，被申请人超出了鉴定权限，精神缺损等被申请无权鉴定。
且伤者张铁山在事故前就患有严重的.多种疾病：
1、混合性痴呆；
2、多发性脑梗塞；
3、脑动脉硬化；
4、左侧大脑中动脉远端动脉瘤；
5、高血压3级极危；
6、糖尿病；
7、脑萎缩。
这些都和此次事故无关联性，而被申请人不尊重客观事实，作出错误的鉴定结论。
同时，在诉讼程序中我们要求重新鉴定及因果关系比例（即外伤参与度）鉴定，而张铁山及有关人员不配合，无奈，申请人特向贵局申请撤销鉴定结论。
鹿邑县司法局
申请人：鹿邑县环境保护局
代理人：刘飞河南陈州律师事务所
二0一四年四月三日
xx市中级人民法院：
申请人因不服xx市xx区人民法院对申请人与李xx宅基地使用权纠纷案所作的(00民初字)第xx号民事判决书，上诉至你院，案件目前正在审理中。
在本案一审过程中，被告李xx向法院出示了土地使用权证和土地使用权转让协议。土地使用权证上载明使用权主体是李xx，转让协议载明是申请人与李xx所签。但是申请人从未与李xx签过任何转让土地使用权的协议，其出示协议的行为显然十分荒谬，没有根据，纯系造假行为。根据有关法律，土地使用权转让过户必须以双方协议和身份证件等为凭据才能现场进行。申请人从未与李xx签过任何转让协议，更不可能和其一道办理产权过户登记，因此其产权证来源的合法性存在十分明显的.问题。可是，一审人民法院并未对以上两项文书证件进行科学鉴定，而直接予以判决。为查明事实，申请人请求人民法院对李xx出示的土地使用权证的真伪和土地使用权转让协议上的签名笔迹等进行鉴定，以利于人民法院公正判决，维护申请人的合法权益。
申请人：xx
xx年xx月xx日
一年来，本人在支行党组的领导下，按照党员领导干部的标准严格要求自己，坚定政治信念，加强政治理论知识学习，转变工作理念，改进工作作风，坚持廉洁自律，自觉遵纪守法，认真履行职责，以实际行动实践“科学发展观”.主要有以下几个方面：
一：深入学习理论知识。系统地学习辩证唯物主义和历史唯物主义知识，高认识、分析和解决问题的基本能力;认真学习党的理论，坚定理想信念，强化宗旨意识，端正工作态度，激发工作动力。
二：全面学习业务知识。扎实地学习自己的业务知识，透过现象看本质，把握工作中的内在规律，自觉按规律办事。广泛学习党的方针、政策和国家法律法规，当好执行政策和执法执纪的表率。努力学习现代科学技术知识，紧跟时代前进步伐。学用结合，不断增强为人民服务的本领。
三：经常学习规章制度。经常地学习单位的各项规章制度和党纪、政纪、法规知识，不断增强纪律观念和责任意识，自觉做到警钟长鸣，严格做到遵章守纪。
四：定期开展自我批评。阶段性地对自己的学习、工作和思想进行总结，主要是查找问题和不足，边查边纠，自责不自宽，严格要求自己，不再“下不为例”,做到防微杜渐。
五：虚心学习先进模范。近朱者赤，近墨者黑。多和品质好、觉悟高、作风正、有知识、有能力、有水平的同志在一起，充分认识他们的优点和长处，对照先进找差距，虚心向他们学习，取人之长，补己之短。
总的来说，一年来我发挥了领导管理和组织协调能力，充分调动广大员工的工作积极性，较好地完成了分管和协管股室全年的工作任务。
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：
申请人与XXXX交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《_民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
XXX市XXX区人民法院
申请人:xx，男，19x年12月20日生，汉族，住x省x市x区。
申请事项:
依法对原告周涛向法庭提交的20xx年11月20日签订的'《借款合同》中的签名‘xx’是否为申请人本人书写进行鉴定。
事实与理由:
贵院受理的(20xx)x法民一初字第x号周涛诉张三民间借贷纠纷一案，原告周涛向法庭提交的20xx年11月20日签订的《借款合同》中的签名‘xx’并非申请人本人所签。为使法院依法查明本案事实，根据法律相关规定，申请人特依法申请笔迹鉴定。
x市x区人民法院
申请人:xx
x年x月x日
申请人：陈××，女，汉族，19××年×月×日出生，浙江某公司职工，住址：浙江××县××镇××村;
1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;
2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;
3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;
4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;
5、请求确认延长申请人停工留薪期，从 10月20日至12月30日为申请人停工留薪期。
月22日，申请人在浙江某公司工作中受伤，已经过113医院、南雅三医院、湘云康复医院、南雅医院的治疗。207月29日，××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(年)564号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的'其他疾病”。××县劳动和社会保障局于2009年7月30日作出了×劳社工伤认决字(2009)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。
一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。
申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180- )：“i)9级：23)骨折内固定术后，无功能障碍者;”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。
二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。
申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“j)十级：14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。
三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。
申请人在南雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级：52)肝部分切除;”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，
四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。
申请人在南雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级： 53)胆道修补术;”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。
五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从2006年10月20日至2009年12月30日为停工留薪期。
2006年10月20日～2006年11月28日，申请人在163医院住院治疗;2006年11月28日～2006年12月15日，申请人在南雅三医院住院治疗;2006年12月15日～2006年12月18日，申请人出院后服药治疗;2006年12月18日～1月8日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗;201月8日～年6月26日，申请人出院后服药治疗;2007年6月26日～2007年7月30日，申请人在南雅医院住院治疗;2007年7月30日～2007年12月8日，申请人出院后服药治疗;2007年12月8日～1月25日，申请人在南雅医院住院治疗;201月25日～年9月22日，申请人出院后服药治疗;2008年9月22日～2008年10月6日，申请人在163医院住院治疗;2008年10月6日～2009年12月30日，申请人出院后服药治疗至今(此期间：2009年2月25日，南雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗;2009年4月24日，南雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查;2009年9月23日，南雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。)
申请人认为：从2006年10月20日至2009年12月30日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从2006年10月20日至2009年12月30日均为申请人停工留薪期。
申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。
申请人：江西****有限公司 地址：
法定代表人：*** 公司董事长
委托代理人：***，江西井冈律师事务所律师
被申请人：***，男，1970年5月20日生，住**县 身份证号：*****************X
申请事项
申请人对吉安市劳动能力鉴定委员会于12月22日作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书有异议，现申请进行重新鉴定，要求依法撤销吉安市劳动能力鉴定委员会的鉴定
事实和理由
203月3日申请人与***签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自年3月5日至3月5日止由***承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，***雇佣***负责水泥搬运工作，这是***个人行为，与申请人无关。虽然2011年3月14日***受伤，但因申请人与***无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。
后**县劳动争议仲裁委员会于2011年12月6日作出关于确认***与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于2011年12月9日作出了吉人社工伤认字「2011」第**号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于2011年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。
根据上述事实，同时依据_劳动争议调解仲裁法相关规定，**县劳动争议仲裁委员会于2011年12月6日作出关于确认***与申请人存在劳动关系的'回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，吉安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书也是错误的，吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述文件作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残十级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特请求江西省劳动能力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论;
江西省劳动能力鉴定委员会
申请人：江西****有限公司
20**年**月**日
被申请人：xxx
法定代表人（负责人）：xxx
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
xxxx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因xxx（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
xxxx县（区）卫生局
xxx年xx月xx日
申请人：XXX；公司名称：XXX；法定代表人：XXXX；被申请人：XXX
1、治疗此次交通事故所致的骨折的'合理医疗费用。
2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
XXXX年XX月XX日XXX驾驶XXX号XX牌小型越野车在XXXX三道街将被申请人XXX撞伤，事故发生后，XXX到XX省武警总队医院救治，并于同日转至XXX医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院XX天。申请人XXX认为被申请人XXX多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
请予以准许。
此致XXX中级人民法院
申请人：XXX
XX年XX月XX日
工伤职工姓名:xxx;
性别:x
年龄: x岁
籍贯: xx省xx市
职业：xx;身份
证件号码：xxxxxxxxx;
家庭住址：xxxxxxxx
申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)
申请方联系人：xxx;
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：x
用人单位名称及地址：xxx
工伤认定时间：xx年xx月xx日
收到初次鉴定结论时间及等级：xx年xx月xx日，伤残x级
申请再次鉴定的事实与理由： (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的.理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)
申请方：xxx
申请日期：xx年xx月xx日
申请方所附材料： 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。
关于劳动能力鉴定申请书
申请人：xxx，男，xxxx年x月x日生，汉族，住xx市xx路358号，系xx建筑工程有限公司职工。
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在xx施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往xx人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在xx人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往xx附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。
为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
20xx年xx月xx日
____市中级人民法院：
申请人因不服____市____区人民法院对申请人与李____宅基地使用权纠纷案所作的(____民初字)第____号民事判决书，上诉至你院，案件目前正在审理中。
在本案一审过程中，被告李____向法院出示了土地使用权证和土地使用权转让协议。土地使用权证上载明使用权主体是李____，转让协议载明是申请人与李____所签。但是申请人从未与李____签过任何转让土地使用权的协议，其出示协议的行为显然十分荒谬，没有根据，纯系造假行为。根据有关法律，土地使用权转让过户务必以双方协议和身份证件等为凭据才能现场进行。申请人从未与李____签过任何转让协议，更不可能和其一道办理产权过户登记，因此其产权证来源的合法性存在十分明显的问题。但是，一审人民法院并未对以上两项文书证件进行科学鉴定，而直接予以判决。为查明事实，申请人请求人民法院对李____出示的土地使用权证的真伪和土地使用权转让协议上的签名笔迹等进行鉴定，以利于人民法院公正判决，维护申请人的合法权益。
申请人：_____(签章)
____年____月_______日
申请人：___，男，__年_月_日生，汉族，住__市__路__号，系__建筑工程有限公司职工。
请求对申请人因工伤事故导致的.残疾进行劳动能力鉴定。
20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
__劳动能力鉴定委员会
20__年_月_日
申请人:陈x如，女，x年x月x日出生，身份证号:xxxx。汉族，住平阳县鳌江镇河滨村，
申请事项:1.申请对卖尽契约进行书写时间鉴定;2.申请对陈纪旺在契约上的签名进行笔迹鉴定;3.申请对陈纪旺在契约上的手印进行真实性鉴定。
事实与理由:原告姜x春诉被告应x语、陈x、陈x璋、陈x康、陈x芝、陈x如6人房屋买卖合同纠纷一案，业经贵院受理，现被告陈x如有正当理由怀疑原告提供的.卖尽契约系伪造。特申请法院委托专业的司法鉴定机构对上述请求事项进行司法鉴定。
xxxxx法院
申请人:xxxx
xxxx年xxxx月xxxx日
申请人李亚景男54岁汉族住化州市长岐镇化吴路25号。
被申请人李亚发男65岁汉族住吴川市长岐镇多曹村。申请人与被申请人民间借贷纠纷一案申请人曾于20xx年8月11日向法院提出申请笔迹同位素鉴定现鉴定机构要求本人提供8月16日以及相近时间的蓝色油墨圆珠笔和蓝黑墨水字迹样本因19至今已长达本人无法向鉴定机构提供同时期的笔迹样本故特向法院提出撤回笔迹同位素鉴定待后另行提出证据是否变造司法鉴定。
化州市人民法院
申请人
二o一o年八月三十日
申请人：方同林，男，1969年5月19日生，汉族，身份证号码：362330196905192293
2009年3月6日14时20分左右，申请人方同林在汕头市强德磁电有限公司上班时，在使用公司的货柜车厢推载有重物塑料的液压叉车转弯时，被车上倾斜的.塑料粒挤压伤左胸上部，经汕头市潮阳区劳动局认定为工伤。申请人3月7日下午被送往潮阳大峰医院x光检查后往潮阳谷饶私人骨科诊所，后转往汕头礐石海军91960部队医院，经医院医生诊断为：左锁骨闭合粉碎性骨折。当天下午进行了第一次钢钉固定手术治疗，住院治疗10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康复治疗。2009年9月21日，申请人为了取出固定的钢钉，往汕头礐石海军91960部队医院进行第二次手术治疗，住院治疗7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康复治疗至今。
申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
申请人姓名：
民族：
出生年月：
籍贯：
家庭住址：
请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
20__年__月__ 日
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认552号工伤认定通知书。207月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致云南省劳动能力鉴定委员会
二一年八月三日
鉴定申请书范文
■交通事故伤残鉴定程序
当事人因交通事故致残的，在治疗终结后，应当由具有资质的伤残鉴定机构评定伤残等级。
伤残鉴定机构可以由公安机关交通管理部门指派、委托，也可以由当事人自行委托。
鉴定应当在二十日内完成;需要延期的，经设区的市公安机关交通管理部门批准可以延长十日。鉴定周期超过时限的，须报经省级人民政府公安机关交通管理部门批准。
鉴定机构应当在规定期限内完成检验、鉴定、评估。检验、鉴定、评估结果确定后，应当出具书面结论，由检验、鉴定、评估人签名并加盖机构印章。
公安机关交通管理部门应当在接到检验、鉴定结果后二日内将检验、鉴定结论复印件交当事人。当事人对公安机关交通管理部门的检验、鉴定结论有异议的，可以在接到检验、鉴定结论复印件后三日内提出重新检验、鉴定的申请。经县级公安机关交通管理部门负责人批准后，应当另行指派或者委托专业技术人员、有资格的鉴定机构进行重新检验、鉴定。
当事人对自行委托的检验、鉴定、评估结论有异议的，可以在接到检验、鉴定、评估结论后三日内另行委托检验、鉴定、评估，并告知公安机关交通管理部门，公安机关交通管理部门予以备案。
申请重新检验、鉴定、评估以一次为限。重新检验、鉴定、评估的时限与检验、鉴定、评估的时限相同。
●交通事故伤残鉴定程序
具体操作：
交通事故当事人治疗终结后,向原处理交通事故的.公安交通管理机关，写出伤残评定申请书。申请书应写明申请人的一般情况(姓名、性别、年龄、住址、电话等)伤残及治疗情况(伤情鉴定、病历摘要)申请请求事项，申请人、申请日期。全文
■相关知识：
●交通事故伤残鉴定的申请
办理交通事故人身伤残评定的程序一般如下：
1、被评定人应携带加盖办案单位公章和办案人签字的伤残评定申请书;
2、携带县级以上医院的诊断证明，检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告;全文
●如何申请交通事故伤残鉴定
办理交通事故人身伤残评定应在治疗终结后进行，申请时应携带伤者身份证、县级以上医院的诊断证明、检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告，由具有资格的伤残鉴定机构(如司法鉴定中心)进行伤残等级评定。全文
●交通事故伤残鉴定的常见问题解答
1、什么时候可以伤残评定?
一般来说，伤残评定宜在人体受到损害后直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后进行，也就是说伤残评定以后无需再治疗了(但并不是说所有损伤以后不需治疗了，也有例外情况)。即待基本治疗期满、或已无治疗的需要、或已无治好的可能。一般损伤 3个月以后就可评定伤残了，但是有的损伤还是依具体治疗情况确定。全文
●交通事故伤残鉴定需提供的材料
很多当事人在委托律师事务所做伤残鉴定时，丢三落四，往往由于材料不全，导致无法做伤残鉴定。
当事人做伤残鉴定应当携带本人的身份证或居民户口簿(学生证、军官证、士兵证或驾驶证也可)、诊断证明书、加盖院章的病历复印件和当事人原始的和最近的片子(如X光片、CT片)。
申请人：孙××，女，汉族，19××年×月×日出生，湖南某公司职工，住址：湖南××县××镇××村;
5、请求确认延长申请人停工留薪期，从10月20日至12月30日为申请人停工留薪期。
2010月22日，申请人在湖南某公司工作中受伤，已经过163医院、湘雅三医院、湘阴康复医院、湘雅医院的治疗。207月29日，××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(2009年)361号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的其他疾病”。××县劳动和社会保障局于2009年7月30日作出了×劳社工伤认决字(2009)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。
申请人在湘雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级：52)肝部分切除;”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，
申请人在湘雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级： 53)胆道修补术;”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。
2006年10月20日～2006年11月28日，申请人在163医院住院治疗;2006年11月28日～2006年12月15日，申请人在湘雅三医院住院治疗;2006年12月15日～2006年12月18日，申请人出院后服药治疗;2006年12月18日～1月8日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗;201月8日～年6月26日，申请人出院后服药治疗;2007年6月26日～2007年7月30日，申请人在湘雅医院住院治疗;2007年7月30日～2007年12月8日，申请人出院后服药治疗;2007年12月8日～1月25日，申请人在湘雅医院住院治疗;201月25日～年9月22日，申请人出院后服药治疗;2008年9月22日～2008年10月6日，申请人在163医院住院治疗;2008年10月6日～2009年12月30日，申请人出院后服药治疗至今(此期间：2009年2月25日，湘雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗;2009年4月24日，湘雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查;2009年9月23日，湘雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。)
一、思想认识。
在上一学年里，作为一名老师，我在思想上严于律己，热爱党的教育事业，全面贯彻党的教育方针，以党员的要求严格要求自己，鞭策自己，力争思想上和工作上在同事、学生的心目中都树立起榜样的作用。积极参加学校组织的各项政治活动，如学校的党员谈心活动并向组织递交了入党申请书。一学年来，我服从学校的工作安排，配合领导和老师们做好校内外的以及团支部各项工作。我相信在以后的工作学习中，我会在党组织的关怀下，在同事们的帮助下，通过自己的努力，克服缺点，取得更大的进步。新的学期即将来临，我将更加努力工作，勤学苦练，使自己真正成为一个经受得起任何考验的_员。
二、教学工作
在教学过程中，教学进度和教学内容的安排，按照由易到难，由简到繁的原则，实行多次重复练习，使学习内容在学生头脑中留下较深刻的印象，有利于学生对技术动作的掌握和运动表象的形成。运动负荷由小到大，满足了不同类型学生的要求，学生上课积极性高，能在老师的要求下积极锻炼，对学生本身增强体质，矫正和补偿身心缺陷起到了很大的作用。特别是对培智一年级和三年级的学生，使他们养成了良好的行为习惯和正确的课堂常规。
通过体育课的锻炼，使那些有行动障碍的学生消除了自卑心理，感受到了学校、班级和老师的温暖，有利子学生在今后的学习过程中树立良好的自尊心，促进德、智，体等方面的全面发展。
整个体育教学，突出了实用性和趣味性的原则，既保证了学生得到积极锻炼，又使学生在学习过程中感到愉快，养成了锻炼身体的习惯。在教案的编写上，突出了个别化教学原则，尽量使每个学生都能有适合自己的活动内容和活动方式，更增强了学生的自信心，使他了解到自己在这个群体中重要性，是我们这个大家庭中不可缺少的一员。教师对学生的过高要求也是不利快乐体育的实施。教师在要求学生完成动作或训练时，有必要降低难度或要求，使身体素质较差的学生也能在运动中体验到成功，如我在单足跳的练习中，可允许学生换一次脚，这样就使学生尝到了成功的滋味，有了很大的成就感。对待学生方面，既要求严格注重素质的培养，提高他们的自信心方面，还多给予鼓励和表扬，坚定他们克服困难决心，也培养他们吃苦耐劳，顽强拼搏的体育精神。
三、学校工作
我严格要求自己，工作实干，认真组织每天的课间操和课余训练工作，精心计划、筹备每次的课外活动和比赛，尽力丰富师生的校园生活。时刻为学生的活动安全着想，及时维护有隐患得体育设施和场地。作为体艺组的组长，通过组员和我的共同努力和配合，我们终于摆脱了体艺组一贯的“懒、散、慢”的帽子。由于我是文化课和体育课的双向教师，这个特殊的职业决定了我们必须还有很多的学校工作要做，我服从党和学校领导的安排，兢兢业业。这一年，作为刚刚参加工作的我，成功的组织了学校第八届田径运动会，增加了同学们对体育运动的爱好，强化了同学们的团结拼搏意识。并完成了学校领导安排的所有任务，如配合团总支魏老师搞好团队工作，把学校的团队活动搞的丰富多彩、有声有色。在以后的工作，我将一如既往，脚踏实地，我会更加积极地配合学校领导完成各项任务，为学校的美好明天更加努力。
四、考勤方面
我在做好各项教育教学工作的同时，严格遵守学校的各项规章制度。处理好学校工作与个人之间的关系，一个学年里我克服了路远等许多困难，在考勤、例会以及晚上值班没有无故缺席过一次，晚上值班时，一边完成学校的各项任务，一边准备教材和学习自己的专业知识。在新学期中，我应更加勤恳，为学校作更多的事，自己更加努力学习专业知识，使自己的工作知识水平更上一层楼。
五、主要成绩
在这一学年里，作为刚接任体育工作的新老师，在暑假期间就接到了我第一个任务：给国家数据库上报《学生体质健康信息》。通过的摸索实验、加班加点、日夜奋战终于把数据上报成功并为学校和个人争得了先进集体和个人的荣誉。应该说我还是取得了一定的成绩的，如对学生非常重要的毕业体育考试，通过师生共同努力有近30人体育考试得了满分，占毕业生的17%，及格率达到68%。这一成绩得到了领导和广大学生及家长的肯定。除此之外，在这一年中，我认真对待、积极参与上级部门组织的各项活动，并在上交的体音美论文和体育优质课中都取得了一定的成绩，使学校的知名度得到了一定的提高。在以后的教学和学习中我会更加努力。
教书育人是塑造灵魂的综合性艺术。在课程改革推进的今天，社会对教师的素质要求更高，在今后的教育教学工作中，我将立足实际，认真分析和研究好教材、大纲，研究好学生，争取学校领导、师生的支持，创造性地搞好信息技术课的教学，使我们的工作有所开拓，有所进取，更加严格要求自己，努力工作，发扬优点，改正缺点，开拓前进，为美好的明天奉献自己的力量。
申请人：________________，性别：_________________，中国澳门居民，澳门身份证号：__________________________________，现住____________________。
依法申请鉴定原告河南______服饰有限公司向法庭提交的《公司财务20__年1月对账单》等证据中的签名“何___洋”三个字并非申请人本人所签，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。
原告河南______服饰有限公司向法庭提交的《公司财务20__年1月对账单》、《公司财务220__年2月份对账单》、《公司财务20__年3月对账单》、《公司财务20__年6月份对账单》、《公司财务20__年9月份对账单》、《公司财务20__年11月份对账单》等证据均系原告单方制作，签名并非申请人所写。该签名与申请人平时的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的'不同、区别，可以清楚的看出该签名笔迹系他人摹仿申请人笔迹所为。
因此，为使法院依法查明本案事实，公正裁判；故申请人依法申请笔迹鉴定。
具状人：______________
xx市人力资源和社会保障局：
本人于20xx年xx月xx日16：30左右，在北京地铁六号线03标项目部工作过程中，本人（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！
敬礼！
xxx
劳动等级鉴定
劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。它是给予受伤害职工保险待遇的基础和前提条件，也是工伤保险管理工作的重要内容。
1、工伤伤残等级鉴定
2、因病办理病退鉴定
3、委托鉴定
3-1非法用工、童工及聘用退休人员发生公伤;
3-2用人单位、工会组织委托超过公伤认定时限的;
3-3因公负伤职工旧伤复发有争议的因果关系确认;
3-4因公负伤与疾病界限不明的因果关系确认;
3-5外省市劳动能力鉴定委员会委托进行劳动能力鉴定的;
3-6法院、劳动仲裁、信访等部门委托按公伤鉴定标准鉴定处理的;
劳动能力鉴定(7张)
申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求
(1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。
(2)工伤认定决定书原件及复印件。
(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。
(4)提供完整连续的病历材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。
特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求
(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件。
(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。
(3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。
(4)工伤职业病需提供指定医院出具的'《职业病诊断证明》。
申请工伤鉴定的医疗期规定
申请工伤鉴定时需满足最低的医疗期
1-2个月：头皮裂伤、血肿;
3个月：颅骨，颅底骨折，头面部骨折，上肢骨折，肋骨骨折，横突、棘突、椎板骨折，截肢(指、趾)，软组织挫伤，脑震荡，脏器挫伤保守治疗，烧伤(小面积、浅度)，眼科一般性疾病(除外伤性白内障、视神经萎缩、球内异物外)，耳鼻咽喉一般性疾病(除鼻及鼻窦良性肿瘤)，口腔一般性疾病(除口腔额面部严重软组织挫伤);
6个月：骨盆骨折，下肢骨折，椎体骨折，脑挫裂伤，脏器破裂手术，烧伤(大面积、深度)，眼科(伤性白内障、视神经萎缩、球内异物外)，鼻及鼻窦良性肿瘤，口腔额面部严重软组织挫伤;
1年：气管外伤，股骨颈骨折，脑出血
年：脊柱骨折并脊髓损伤。
因病鉴定申请时需满足的医疗期规定
(1)癫痫并脑外伤及一氧化碳中毒所致器质性精神疾病需病史2年以上。
(2)普通精神疾病需病史5年以上;双向情感障碍虚年病史以上并且男性年龄需达到50周岁以上，女性要45周岁以上。
(3)恶性肿瘤及癌症无病程要求。
(4)其它疾病医疗期一年以上。
注意：同一疾病自上次鉴定结论做出之日起一年内不能重复申请因病鉴定(恶性肿瘤病情加重的除外)，超过一年的需提供病情加重的病志资料。
法律规定
《工伤保险条例》中有关劳动能力鉴定的法律规定：
《工伤保险条例》第四章 劳动能力鉴定
第二十一条 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
第二十二条 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
劳动功能障碍分为十个伤残等级[1]，最重的为一级，最轻的为十级。
1)极重度智能损伤;
2)四肢肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级;
3)颈4以上截瘫，肌力≤2级;
4)重度运动障碍(非肢体瘫);
5)面部重度毁容，同时伴有表B. 2中二级伤残之一者;
6)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失;
7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;
8)双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;
9)双下肢及一上肢严重瘢痕畸形，活动功能丧失;
10)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;
11)肺功能重度损伤和呼吸困难Ⅳ级，需终生依赖机械通气;
12)双肺或心肺联合移植术，
13)小肠切除≥90%;
14)肝切除后原位肝移植;
15)胆道损伤原位肝移植;
16)全胰切除;
17)双侧肾切除或孤肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期，
18)尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症[po2< kPa(40 mmHg)];
19)其他职业性肺部疾患，伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症〔PO2< kPa(40 mmHg)];
20)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化伴重度低氧血症[po2< kPa(40 mmHg)];
21)职业性肺癌伴肺功能重度损伤;
22)职业性肝血管肉瘤，重度肝功能损害;
23)肝硬化伴食道静脉破裂出血，肝功能重度损害;
24)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率持续< 10 mL/min，或血浆肌酐水平持续>707 }imal/L(8 mg/dL)。
1)重度智能损伤;
2)三肢瘫肌力3级;
3)偏瘫肌力≤2级;
4)截瘫肌力≤2级;
5)双手全肌瘫肌力≤3级;
6)完全感觉性或混合性失语;
7)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥80%，伴有四肢大关节中3个以上活动功能受限;
8)全面部瘢痕痕或植皮伴有重度毁容;
9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失;
10)双下肢高位缺失;
11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;’
12)双膝双踝僵直于非功能位;
13)双膝以上缺失;
14)双膝、踝关节功能完全丧失;
15)同侧上、下肢瘢痕痕畸形，功能完全丧失;
16)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;
17)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤，或视野≤8%(或半径≤5°) ;
18)无吞咽功能，完全依赖胃管进食;
19)双侧上领骨完全缺损;
20)双侧下领骨完全缺损;
21)一侧上颌骨及对侧下领骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损>30 cm2(注：2是平方);
22)一侧全肺切除并胸廓成形术，呼吸困难Ⅲ级;
23)心功能不全三级;
24)食管闭锁或损伤后无法行食管重建术，依赖胃造痰或空肠造瘘进食;
25)小肠切除3/4，合并短肠综合症;
26)肝切除3/4，并肝功能重度损害;
27)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合征;
28)胆道损伤致肝功能重度损害;
29)胰次全切除，胰腺移植术后;
30)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;
31)肺功能重度损伤及/或重度低氧血症;
32)尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及/或中度低氧血症;
33)尘肺II期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症[po2 <5. 3 kPa(40 mmHg)];(注：PO2中2是下标)
34)尘肺Ⅲ期伴活动性肺结核;
35)职业性肺癌或胸膜间皮瘤;
36)职业性急性白血病;
37)急性重型再生障碍性贫血;
38)慢性重度中毒性肝病;
39)肝血管肉瘤;
40)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率<25 mL/min或血浆肌酐水平持续>450 μmol/L,
(5 mg/dL);
41)职业性膀胱癌;
42)放射性肿瘤。
1)精神病性症状表现为危险或冲动行为者、
2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;
3)重度癫痫;
4)偏瘫肌力3级;
5)截瘫肌力3级;
6)双足全肌瘫肌力≤2级;
7)中度运动障碍(非肢体瘫);
8)完全性失用、失写、失读、失认等具有两项及两项以上者;
9)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥70%，伴有四肢大关节中2个以上活动功能受限;
10)面部瘢痕或植皮≥2/3并有中度毁容;
11)一手缺失，另一手拇指缺失;
12)双手拇、食指缺失或功能完全丧失;
13)一侧肘上缺失;
14)一手功能完全丧失，另一手拇指对掌功能丧失;
15)双髋、双膝关节中，有一个关节缺失或无功能及另一关节伸屈活动达不到0°～9°者;
16)一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失;
17)非同侧腕上、踝上缺失;
1s)非同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;
19)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤或视野≤16 %(半径≤10°) ;
20)双眼矫正视力<或视野≤16%(半径≤10°);
21)一侧眼球摘除或眶内容剜出，另眼矫正视力<或视野Q24%(或半径≤15°);
22)呼吸完全依赖气管套管或造口;
23)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难〔喉源性);
24)同侧上、下颌骨完全缺损;
25)一侧上颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损>30 cm2(注：2为平方);
26)一侧下颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损>30 cm2(注：同上);
27)舌缺损>;全舌的2/3;
28)一侧全肺切除并胸廓成形术;
29)一侧胸廓成形术，肋骨切除6根以上;
30)一侧全肺切除并隆凸切除成形术;
31)一侧全肺切除并血管代用品重建大血管术;
32) Ⅲ度房室传导阻滞;
33)肝切除2/3，并肝功能中度损害;
34)胰次全切除，胰岛素依赖;
35)一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期;
36)双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期;
37)永久性输尿管腹壁造瘘;
38)膀胱全切除;
39)尘肺Ⅲ期;
40)尘肺II期伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症;
41)尘肺II期合并活动性肺结核;
42)放射性肺炎后两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤及(或)
劳动能力鉴定申请书
填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。
(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的'《医学精神病鉴定书》原件及复印件。
(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。
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