医疗纠纷调解申请书患方范文(推荐5篇)

医疗纠纷调解申请书患方范文 第1篇

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：_________________（患方）

甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的.竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。

2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：

（1）运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。

（2）和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。

因此，在通过和解解决医疗纠纷的时候，应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议，并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力；另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。

姓名：__________

年龄：_________

性别：__________

籍贯：__________

住址：__________

身份证号：__________

住院号：__________

疾病诊断：__________

治疗结果：__________

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

合计：__________元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：__________乙方：__________

代理人：__________代理人：__________

日期：__________年__________月__________日日期：__________年__________月__________日

见证人：__________

日期：__________

医疗纠纷调解申请书患方范文 第2篇

甲方：______________医院

乙方：______________（患者或患者近亲属）

患者基本情况：

姓名：_______性别：_______年龄：_______住址：______________住院号：______________

经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的.一切诉讼权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_______元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：______________

乙方：______________

_____年_____月_____日

_______医院

医疗纠纷调解申请书患方范文 第3篇

甲方（医疗机构）：__________；

地址：________________

乙方（患者）：________；

性别____；

身份证号：____________；

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的`所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点________

甲方代表人（签章）：________

乙方代表人（签章）：____________年____月____日

_____年____月____日。

医疗纠纷调解申请书患方范文 第4篇

医方当事人基本情况：__________

医方当事人单位名称：__________地址：__________

法定代表人姓名：__________职务：__________电话：__________

委托代理人姓名：__________职务：__________电话：__________

1、申请调解的纠纷事实

2、申请调解的争议要点及理由

3、申请调解的.赔偿金额

特申请__________地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：__________

申请日期：__________年__________月__________日

医疗纠纷调解申请书患方范文 第5篇

甲方：__________医院

乙方：__________

鉴于患者__________曾于__________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市__________年度职工平均工资：__________元。

某市__________年度城镇居民平均生活费：__________元。

某市城镇居民最低生活保障金：__________元。

第二条赔偿项目及计算方法

第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的`所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：__________

乙方：__________