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各有关医疗单位及各位代表：
由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会第十一次全国呼吸病学术会议于x年x 月～ 日在长春市召开。本次会议为一类学术年会，与会代表预计x余人。大会将交流近年来本学科领域的临床、基础等科研成果及经验总结。本次大会除邀请国内外著名专家就学科最新进展作专题报告外，还安排了英语交流、病例讨论、分组会交流、壁报交流、书面交流等多种形式的学术交流活动。
本次大会将继续举办优秀壁报奖、英语交流优秀论文奖和优秀论文奖的评奖活动。获奖者将有幸得到获奖证书、奖金和奖品。
您撰写的论文经专家评审，被选为会议交流(详见论文录用通知)，并作为正式代表出席会议 。
现将大会有关事项通知如下：
一、报到时间：x月xx日 x：～：
二、会议时间：大会报到当天：有大会开幕式和文艺晚会等活动。大会x月xx日、xx日全天和xx日上午学术交流。
三、报到地点：
长春国际会展中心大饭店大堂 地址：长春市会展大街号
联系人：刘 丽
四、交通：在报到日(x月xx日)机场和长春火车站及长白路火车站临时站全天接站。如果自行前往，乘车路线如下：
长春火车站、长白路火车站临时站：x、火车站西侧乘轻轨至会展中心站下车，票价x元；x、火车站站前乘路公交车至会展中心站下车，票价x 元。若乘出租车，价格约xx元，行程约。x公里。
长春龙嘉国际机场： 机场乘巴士至长春人民广场站xx元/人，人民广场下车后人民大街公交站点乘路车至会展中心站下车，票价x 元。若乘出租车，价格-x元，行程约xx公里。
五、会议费用：
1、注册费(含资料费x元)：x元
2、住宿费：食宿由大会统一安排，代表住宿在报到时进行安排。x月xx日退房时间可延长到：，中午闭幕式后即可撤离。
六、随通知寄去回执表，请认真填写，于x年x月x日前发电子邮件至会务组。
高鹏 e-mail: 传真：- 电话：-
七、会议交流准备：
专题报告分钟(含x分钟讨论)，分组会发言分钟(含x分钟讨论)。
1、请发言时严格遵守时间要求，不要超时。在发言的幻灯上，将挂上倒计时软件，到时将终止发言。
2、壁报制作及要求：自行制作cm(宽) cm(高)的壁报，每份壁报一般仅占用一个版面，请勿颠倒壁报宽和高的尺寸。请在报到时将壁报交会务组，由会务组统一进行张贴。
3、请将多媒体幻灯片在报到时交会务组。
中华医学会呼吸病学分会历来非常关注我国西部地区呼吸专业的人才培养，本次大会仍将对来自西藏、新疆、甘肃、宁夏、青海、贵州的代表，其论文进行分组会交流或壁报交流的，免注册费(含资料费);进行书面交流的，注册费减半。以此鼓励更多的西部地区医务人员参加学术会议，提高学术水平。
八、学分：国家级i类继续教育学分。根据国家继续教育委员会规定，所有需要学分的代表，务必提交本人有效证件号码。
关键词:体育教学医务监督
一、医务监督的内涵及其在体育教学中的意义
医务监督是指用医学的知识和方法，对体育参加者的健康和机能进行监护，预防锻炼中各种有害因素可能对身体造成的危害，督导和协助科学的锻炼和训练，使之符合人体生理和机能发展规律。体育教学与健康卫生密切相关，体育学科的特殊性和学生健康发展的需要，决定了体育运动必须符合健康卫生要求，任何体育运动都必须以此为前提。新课标中明确指出体育教学应树立“健康第一”的指导思想，体育教师在体育教学中进行医务监督，对教学中一切有可能造成学生伤害的因素采取有效预防措施，防止学生伤害事故发生，确保体育教学有效地促进学生的身体发展，保证健康第一落到实处。
二、如何在体育教学中进行医务监督
1、监督学生的健康状况，并进行体质分组。
体育教学是以学生身体实践为主要形式，实践中学生身体将承受一定的生理负荷，接受不同刺激，产生不同的变化。因此，在体育教学中，教师必须清楚了解每位学生的身体健康状况（包括生理和心理特点），并进行详细的记录，根据实际情况对学生进行体质分组，以便在体育教学中合理分组对学生进行体育教学，防止因体育教学安排不当而导致病症出现，引发事故。对于严重病情的学生，还要结合体检报告，对学生提出参加体育锻炼的合理建议。
2、监督体育课的组织教学环节，使之符合人体生理和机能发展规律。
体育教学中教学环节和教学组织安排不合理更容易造成身体的伤害，从卫生学角度讲，体育教学中不合理的教学组织、教学行为及教学条件，造成学生身心伤害的因素均属于医务监督的范畴。因此，要在体育教学中体现“健康第一”的目标理念，体育教师必须不断加强学习，不断提高业务水平，科学合理的安排教学环节组织教学。
（1）、开始部分：开始部分的集合整队、检查学生的着装是否适合运动，监督学生是否带有危险性的器物，询问学生身体健康状况等。
（2）、准备部分：在进行体育锻炼之前，必须进行一定形式和一定强度的准备活动。通过适当的准备活动，会使心血管系统机能逐步提高，为即将从事的剧烈体育活动做好准备。准备活动还可以提高神经、肌肉的兴奋性，减轻肌肉、关节和韧带的僵硬紧张和粘滞状态。有针对性的准备活动又可重新复习、熟练和提高原有的运动技术水平。充分的准备活动即可提高机体的运动能力，又可有效地防止突然剧烈活动可能导致的运动性损伤的发生。
（3）、基本部分通过教学使学生掌握专门的运动技能，同时通过一定形式的运动来提高身体素质，促进身体的正常生长发育。在教学组织上，根据学生的实际情况合理分组，选择合适的教学方法进行教学，对于可能发生伤害的动作技能要有保护措施。
（4）、结束部分做好整理放松活动，使学生的身体由基本部分的剧烈运动状态逐渐恢复到安静状态，使肌肉放松、心理放松，呼吸和循环系统的机能活动逐步趋于稳定。运动停止后，机体的恢复需要有一定时间。为了使躯体和内脏器官能一致地恢复到安静状态，必须逐渐减少运动量，因此，必须在运动结束前进行整理活动。一些耐力性运动，如果突然结束运动而使机体处于静止状态，会因肌肉运动的迅速停止使下肢的血液不能很快回流心脏，可造成下肢淤血和脑部缺血，易导致运动者出现重力性休克。
总之，通过对教学环节教学组织的监督，预防锻炼中各种有害因素可能对身体造成的危害。
3、监督学生的思想和心理状况，让学生文明运动，勇敢自信。
学生在教学中的思想和心理表现也会导致一些学生身心伤害的事故，比如：对安全部重视，不遵守纪律，不听从指挥，没有自我保护意识等等，还有一些学生因某些动作具有一定的危险性或新异性而在练习时产生一定的恐惧心理，而恐惧心理的产生则会影响学生机体能力的发挥，妨碍学生对正确技术动作的学习和掌握，更易导致伤害事故的发生。因此，学生的思想和心理状况的表现也应该高度重视，优良的思想和心理素质，也是预防伤害事故发生的重要因素。
4、监督体育场地和器材，并做好检查记录。
尊敬的领导：
您好！
作为医学高等专科学校的一名20xx届卫生保健专业应届毕业生，我急切而真诚的希望成为贵院的一分子。
也许这样的请求过于突然和冒昧，但我唯求能最少的占用您的宝贵时间，以最简洁的语言使您了解我，欣赏我，接受我！
我出生于湖南省的一座山城，走出大山，我如愿以偿的踏入了培养白衣天使的殿堂。在益阳医学高等专科学校的三年学习期间，我打下了坚实的专业基础，掌握并深入探求了各种医学知识，为了适应现代医学，我自学了相关的医学知识，现已基本掌握。
通过了计算机国家一级。十几年的知识积累和三年的专业培养使我逐渐接近了一名合格的白衣天使的要求，实习的成绩与实践的成果也充分证明了我对医生这个职业的胜任。我自信，在我结束学子生涯，踏上医学道路的第一天，我就将会是一名合格的白衣天使。
久闻贵院医师队伍实力雄厚，对员工要求严格，但我深知这正是医学质量高的源头，同样也是我仰慕贵院的重要原因。一个管理体制合理，医生素质好的医院正是我三年苦读的向往，也正是我理想中的释放热情与施展才能的天空。我相信，进入贵院将是我开始工作生涯的无悔抉择。
经年苦读，矢志教育，唯愿学有所成，恳请您给我一个展示自己的机会；鲲鹏展翅，桃李天下，诚谢知遇之恩，我必将回报您一个前所未有的惊喜。
诚心切切，急盼您的佳音！
中医药特点和规律符合转化医学理念
转化医学概念是新的理念，但其涉及内容并不是新的。转化医学研究旨在消除基础研究与临床研究之间的“死亡谷”。两千年前，我国汉代名医华佗从植物麻黄中提炼出麻沸散并用于临床治疗；现代青蒿素治疗疟疾和砒霜治疗白血病便符合转化医学的理念。以上案例体现了中医药从临床中来，到临床中去的具有自身特色的转化医学思路，为开展中医药转化医学提供了可能性。随着现代医学的发展，医疗观念不断更新。目前转化医学提倡从治疗疾病转变为关注健康，这与中医药强调“上工治未病”，提倡“未病先防、既病防变”相符合；转化医学提倡标准化治疗转变为个体化诊疗，这与中医药强调辨证论治，三因制宜相符合；转化医学提倡从治疗局部转变为重视人体整体情况，这与中医药强调天人相应，五脏相关相符合。中医药以上的特点与转化医学理念不谋而合，为中医药转化医学研究提供了重要的前提。
中医药与现代技术相结合是转化医学研究的必要条件
转化医学强调基础与临床结合、实现基础到临床的快速转化与中医药的发展殊途同归。中医药在长期的临床实践中积累了丰富的经验，通过对临床经验进行相关机理的探索，寻找其内在的本质规律，最终指导临床实践并提高临床疗效；中医药在临床实践中所形成的验方和诊治技术，通过在实验室进行优化、完善，并进一步开发，形成新药和新的诊疗设备，应用于临床，不仅使更多的患者受益，同时还带动和促进中医药产业的发展。现代科技发展为中医药传承创新提供了有力支撑。21世纪以生命科学、生物技术、信息科学、电子科学、材料科学、复杂科学和系统科学为前沿的世界科学技术迅猛发展，自然科学与人文科学间相互交叉、渗透、融合，新兴学科不断产生，不断增长的知识、大量的数据库、分析工具和技术，为证实和阐明中医药理论的科学内涵及关键问题的解决提供了新的方法和可能，也为中医药的跨越式发展提供了可能。
中医药自身特点决定转化医学思路与模式必然有别于现代医学
现代医学基于转化医学开展研究一般按照“基础研究-临床前研究-临床研究-临床应用-社区应用-医疗政策”的转化思路和模式。鉴于中医药自身的特点，中医药发展转化医学研究的思路与模式必然有别于现代医学。与现代医学比较，中医的根源就来自于临床实践，往往在临床经验和古今医籍中寻求解决临床问题的途径，具有注重整体观、重视健康和治未病以及辨证论治的特点。因此中医药发展转化医学，不能照搬现代医学的思路和模式，必须探索符合中医药自身特色的转化思路和模式。此外，中医药转化医学发展的重点领域和趋势等尚不清晰。基因组学、蛋白质组学以及生物信息学等支撑的预测、诊断、治疗等领域是西医开展转化医学的重点领域。根据自身的特点，中医学转化医学在临床疗效、健康评估与预防保健、慢病管理、中药新药研发方面可能具有一定的潜力和优势，需要进一步研究提出发展战略。转化医学的关键环节和过程缺乏共性技术和方法支撑。在国内外大力倡导转化医学的情况下，基础医学与临床医学之间的相对隔离并未真正消除，两者与预防医学之间未建立有效的良性循环。巨大的科研投入与对人群健康贡献存在反差。这与基础研究学者、临床人员之间缺乏有效的交流与合作，转化效率低，转化过程缺乏规范化和标准化有关。转化医学的理念对医学研究人员的影响在逐步加深，但未能在整个转化过程和环节形成关键的共性技术和方法。
2中医药转化医学研究思路与模式探讨
中医药特色的转化医学研究思路
结合西医转化医学“BtoB”，“CtoC”，“EtoE”和“MtoM”等经典的转化医学思维，发挥中医药特色，把握中医学和转化医学结合的契合点，以临床需求为导向，根据中医药来源于临床，注重名医经验和医籍经典的特点，建立符合中医药特点的转化链。
中医药“临床-基础”转化思路
以临床专科群为转化的出发点和目的地，从临床专科中凝练科学需求，借助中医基础理论研究、生物信息学研究、系统生物学等现代科学技术阐明理法方药机理，将基础研究成果在临床专科中转化应用，促进临床疗效的提高。如图1所示。
中医药“临床干预-预防保健”转化思路
将中医药治疗干预环节提前至疾病与健康之间的阶段，通过对健康人群进行健康评估管理和治未病干预，对慢性非传染性疾病人群进行慢性管理，在社区与基层推广相对成熟的诊疗技术和方案，实施临床干预和预防健康相互转化的研究思路，实现“重点下沉，关口前移”的卫生保健目标。
中医药“经验医学-证据医学”转化思路
在对名中医学术思想和临床经验整理归纳的基础上，运用数据挖掘技术方法，通过临床科研方法学设计，形成科学合理的临床研究方案，客观评价名中医临床经验的实际疗效，提升研究证据级别，并借助研究，进一步服务于临床，提高临床疗效。如图3所示。
中医药“科学研究-产业化”转化思路
紧密结合临床需求和市场需求，将临床研究成果、名医学术思想和临床经验成果向市场转化，结合市场需求研发中药新药，打造符合国际规范的GCP平台。同时，在开展自身医学检验中心和数字化医院建设的基础上，积极与市场接轨，促进产业化发展。如图4所示。
中医药特色的转化医学研究模式
在建立上述中医药转化医学研究思路（转化链）的基础上，探索有机连接各条转化链的高效途径，构建以临床需求为入口，以提高临床疗效、促进预防保健、社区推广应用和产业化为出口的多维立体的中医药转化医学模式，寻求让临床问题找到转化路径最短、最科学的转化方式，实现成果的快速转化。建立一个如图5所示的转化医学模式。
3对基地重点病种研究的启示
探索中医药转化医学模式，促进基地重点病种研究的成果产出
1模糊数学应用于中医临床的研究
模糊数学方法在中医临床有诸多运用。章浩伟等［6］采集了上海地区900例肝炎肝硬化样本，检验灰色关联分析和模糊聚类对中医肝病诊断待正确率，通过与专家组诊断的结果对比，结果两种方法的正确率分别为和，认为模糊数学方法对中医的现代化和客观化发展有重要作用。张世筠等［7］以2442例患者为研究对象，采用流行病学及变量聚类分析的方法，将中医肝证肝气郁结、肝火上炎、肝胆湿热、肝阳上亢、肝郁脾虚、肝血亏虚、肝肾阴虚、寒凝肝脉、肝肾阳虚、肝风内动10个主要证型简化为实证、风证和虚证3大类。研究结果不仅从统计学角度阐明了中医肝证简化证型的合理性，而且科学地解决了中医各肝证的归属问题。顾学兰等［8］将545例肝炎后肝硬化患者的38个症状和37个体征分别以不同分值量化记录，运用模糊聚类分析法把这些元素其分为6类，结合主成分因子分析法和主成分分析法剔除部分变量，建立了6个“单元证”的方程式。模糊数学综合评价在评价疾病疗效亦有应用，叶建红等［9］将60例Ⅱ型糖尿病患者分为气阴两虚型、肾阴亏虚型、胃热炽盛型和肺热津伤型4型，依据辨证分型施以不同的方药治疗，应用模糊数学的方法建立模糊矩阵，对每一证型的治疗结果作综合评判，并认为以该法评判2型糖尿病的疗效，可指导临床实践，从而提高疗效。王永泉［10］用模糊控制理论对推拿的量化研究进行了有益的尝试，以均匀、持久、有力、柔和、深透作为中医手法的因素集，评语集分为较好、很好、较差、很差4个等级，分别算出评价因素的权重值，根据专家评定法进行模糊综合评判，从而实现了手法评判标准的量化。王氏认为，由于综合利用了直觉、经验等主观信息，结果更容易被接受。
2模糊数学应用于中药和方剂学的研究
中药理论中的四气五味、升降沉浮和功用主治等概念均具有模糊性，相同药物由于采摘时间和炮制方法的差异，以及在不同方剂中配伍角色的转换，导致了药物的性味归经和功用主治变化，这种动态性的变化极其复杂，其类属模糊［11］。作为一种量化工具和基本研究方法，模糊数学有助于中药性能与功效、方剂配伍规律的量化，更加科学地研究和分析中医临床处方和中药组方规律，为新方药的开发提供了切实可行的思路和技术途径。金锐等［12］采用模糊数学识别法评价了中药的寒热药性：首先以姜附桂方和三黄方代表的经典寒热复方为基础，建立了寒热药性表达模糊评价模式；用热性药肉桂、仙茅及寒性药黄柏、栀子分别干预正常、虚寒和虚热3种状态，利用模糊评价模式评价模型干预前后的生物学数据变化，分析药性表达特征。结果发现以该评价模式能够有效地分析出药物的寒热药性和药性表达方式，药性相同的中药既有共性特征，也有个性特征。这种模糊数学模型可以作为整体、综合评价中药的寒热药性的有效方法。刘明等［13］以模糊数学理论为基础，对中药“君臣佐使”的分子生物学表达和量化方法进行了研究：以四物汤为例，采用模糊数学模型，对方中四味药的归属进行了判断，结果显示地黄和当归属“君臣药”，白芍属于“佐药”，川芎属“使药”。模糊数学是中药“君臣佐使”特性更为本质的表达方式。张红等［14］认为模糊数学中的模糊识别法是研究中药组方量化的有效工具：以桂枝汤为研究对象，采用该方法将方中5味药依据性味归经的不同进行量化，数学模型分析的结果与中医组方原则相吻合。赵蔡斌等［15］根据中医的五行学说，以模糊数学方法对小柴胡汤中单味中药的性味归经特性进行了量化，并利用模糊聚类分析法对其配伍进行了分析。结果表明方中柴胡与黄芩；半夏与生姜；人参、大枣与甘草的相似度较高，揭示了中药方剂配伍中“君臣佐使”理论的本质，相同“地位”药物的性质相似，与传统中医理论的结论相吻合。王优杰等［16］以金复康口服液为研究对象，用模糊综合评价法对该药的不同矫味配方的口感进行评价，以期达到筛选最佳矫味配方的目的。结果表明三氯蔗糖与赤藓糖醇组成的复合剂为此药的最佳矫味配方。依据模糊综合评价法得出的结果较为客观，克服了主观因素的干扰，可以用于中药制剂的感官评价。
3模糊数学应用于舌诊和脉诊的研究
4模糊数学应用于中医专家诊疗系统的研究
5展望
论文摘要：中国加入WTO后，中医药留学生教育即面临严峻的挑战，也同时存在着更大的发展机遇。通过分析中医药留学生教育的现状及入世对中医药留学生教育的影响，提出了发展中医药留学生教育的对策。
1中医药留学生教育的现状
从国内方面看，具有政府奖学金资格的高等中医药院校还较少，在国际上缺乏吸引力;许多高等中医药院校留学生教学和生活设施严重不足;个别院校只重经济效益，忽视教育质量，影响了我国高等中医药对外教育的声誉;有的学校内部管理体制不够键全，部门之间因利益不均而各行其是的现象比较严重;我国的社会经济发展水平还不高，地区发展也很不平衡，社会化的服务和管理水平还难以适应留学生增加的需要;攻读学位的高层次留学生的数量和质量也有待提高。从国际方面看，世界中医药留学生市场的竟争日趋激烈，一些发达国家相继开办了中医药的正规学历教育，从而争夺了部分的中医药留学生生源市场。
2入世对中医药留学生教育的影响
我国加人WTO，对中医药留学生教育来说，既是机遇，又是挑战。从总体上说，它有利于扩大中医药留学生生源。中医药作为现代医疗保健的重要组成部分，逐渐得到了世界各国人民的认可和好评。目前，在我国学习的留学生中，除语言生外，学习中医药的人数位居第一。随着21世纪“心身医学”时代的到来，亚健康状态及心理、精神疾病将占60%以上，国际社会回归自然的趋势不断增加，各国对天药物的研究日趋活跃，为中医药留学生教育的发展创造了条件，而我国加人WTO，有利于提高中医学的国际地位，吸引更多的留学生来华学习中医药。但是，也应该注意到，加人WTO后，中医药留学生教育面临的竞争将更激烈，国(境)外中医药教育产业将进一步扩大，生源的竞争也将更加激烈。对中医药留学生教育也将提出更高的要求。
3发展中医药留学生教育的对策
转变观念，作好准备，迎接挑战面对加人WTO后的新形势，中医药留学生教育必须转变观念、解放思想，审时度势，作好准备。首先，要熟悉和掌握WTO协议的主要内容及规则，找出中医药留学生教育存在的问题和差距，认真分析、研究相应的对策，采取有效措施，如教育、卫生行政管理部门要从职能和政策上提供指导和支持，为扩大中医药留学生教育规模创造更有利的外部环境;第二，各中医药院校要进一步练好内功，变被动为主动，积极参与竞争，要树立开放意识、市场意识、竞争意识、效益意识和生存危机感、改革紧迫感和发展责任感，尽快走自我生存、自我壮大、自我发展的道路。第三，要善于从本地区、本校的实际出发，选择具有优势、特色的专业，如除开设中医药学历教育外，应根据国(境)外学生的实际需要，大力开展短期教育，以吸引更多的因工作原因不能接受学历教育的学生来华学习中医药。
创造条件，营造良好的竞争环境面对“人世”的冲击，各级教育、卫生行政管理部门应根据国际市场竞争规范和我国的实际情况，积极主动地参与中医药留学生教育政策的制定。国家、地方、学校三级管理部门要切实重视中医药留学生教育工作，加强领导，通过调研，在广泛听取各方面意见的基础上，制定中医药留学生教育发展战略。
就目前的中医药留学生教育宏观形势来说，有两大因素不容忽视。一是留学生的费用问题。目前在我国，除少数高等中医药院校由国家提供的奖学金外，其他院校很少能拿出资金来设立奖学金，而且所能提供给留学生的勤工助学岗位又非常有限。因此，如何解决好这一问题，亦成为吸引来华留学生的关键因素之一。一方面各高等中医院药校要拿出一部分资金设立留学生奖学金，以此吸引更多留学生来华学习中医药，特别是中等发达国家的留学生。同时也要借助社会力量，争取在学校设立各种类型的奖学金，扩大来华留学生规模。另一方面国家也要制定相应的政策，以便与国际接轨，如允许留学生在一定范围内打工，及尽可能地提供勤工俭学的机会，从而吸引更多的留学生来华学习中医药。二是语言问题。在英语已经成为国际通用语言的今天，开展对留学生的英语授课变得很重要。从目前的情况看，许多非英语国家都开始了对留学生的英语授课，而这一变化在吸引留学生方面发挥了重要作用。因此，各高等中医药院校应创造条件，尽可能地开展中医类专业留学生的英语授课，并为此而编写英文版中医教材，以适应新形势的需要。
加快中医药留学生教育改革，提高竞争力要坚持以教学为中心，努力提高教育教学质量，以质量求生存，以质量求发展。
教育内容的改革。随着来华学习中医药的留学生人数增加，层次逐步提高，学习专业扩大，对高等中医药教育的要求也随之提高。因此，各高等中医药院校要根据学科发展的特点，及时调整和优化专业结构和设置，改革教育内容，加快建设新形势所需要的留学生教育体系和课程结构。在教学中，要注意因材施教，注重学生实际能力的培养，注重学生的个性发展，拓展学生的知识面，使教学计划更有弹性以及教学内容更加丰富多样。只有教学质量提高，才会提高高等中医药院校的国际知名度，也才有可能吸引更多的留学生来华学习中医药。
江苏中医发展历史悠久，学术积淀深厚，形成了不同的地域流派、世医流派和学术流派。在学术流派之中，江苏的中医外科颇有特色，出现了诸多著名外科医家及其外科文献，在我国中医学术特别是外科学术发展史上极有影响，奠定了江苏中医外科在全国的学术地位。据初步统计，在数千部江苏中医古籍之中，外科专著有200多部，详细记载了中医外科的学术内容，其它非外科专著中，也有大量的中医外科知识，全面反映了中医外科的学术内涵，是研究江苏及全国中医外科发展的重要文献。在历史的发展过程中，江苏中医外科学术内涵及发展各阶段有其不同特色，兹分述如下。
秦汉至隋唐时期
秦汉到隋唐时期可谓中医外科的草创阶段，外科专著不多，但一些医籍方书和本草文献中记述了大量的有关中医外科技术和药物，如著名的晋代方书《肘后备急方》由江苏医家葛洪所著，书中对外科疮疡及外伤类疾病的病因病机、治疗法则、预后判断等均有全面论述，特别是在治疗上提倡以灸法为主，方药为辅，药物多为日常容易得之者。该书所载方剂之简，主要在于药物不需炮制加工和煎煮，直接外用，是中医外科特色所在[1]。《刘涓子鬼遗方》[2]是晋末医家刘涓子在江苏丹阳郊外巧遇“黄父鬼”时所遗留的一部外科专著《痈疽方》10卷（今本只存5卷，又称《神仙遗论》），后经北齐龚庆宣整理而成的外科著作，也是我国现存最早的一部外科专著。该书除了记载痈疽类疾病的发病及治疗外，还涉及了金疮、瘀血、外伤的治疗，包括止痛止血、取出箭镞等，全书共载方140余首，其中治疗金疮外伤跌仆的处方共34首。
南朝梁时陶弘景（456年-536年）系丹阳秣陵（今江苏南京）人，他对《神农本草经》和《名医别录》进行系统整理，并汇集魏晋间药学新识而撰《本草经集注》[3]，共载药物730种，全面概述药性、功效和主治内容，其中不乏治疗外科疾病的药物。从该书中还可以看出，南北朝之前中药的应用以治疗外伤疾病如疮疡痈肿、跌仆损伤、蛇毒咬伤为主，甚至一些目前常用的具有补益作用的内服药，当时也作为外用药使用，治疗外伤疾病，如当归“主治咳逆上气……诸恶疮疡，金疮等病，皆可煮汁服用”。又载蒺藜子味苦，辛温，微寒，无毒，主治恶血，破癥结积聚，喉痹，乳难，身体风痒，小儿头疮，痈肿等多种外科疾患。唐代医家王焘（670年-755年）原籍陕西，曾官至江苏徐州司马，他考据众多唐前医籍，集成《外台秘要》40卷，卷23、24及25与外伤疾病有关，保存了唐以前大量已亡佚的外科文献，其中有许多属于江苏医家的学术思想与经验。该书收录方剂9000余首，其中属于外治法的方剂就有1200余首，具体的药物外用方法有草药外敷、研末敷药、膏药、油膏及掺药等，全面反映了当时中医外科理法方药之特色，表明了到唐代我国中医外科的发展已经达到了相当水平[4]。从以上文献中相关内容可以看出，秦汉至隋唐时期江苏中医外科在治疗方法上具有一定的创新，在理论的认识上已全面而丰富，在技术方法上不仅简便而且多样化，为今后中医外科的进一步发展奠定了很好的基础。
宋元时期
尽管宋元时期不是江苏中医发展的鼎盛阶段，医药文献也相对较少，但也出现了一些外科专著，如宋代长洲（今苏州）颜直之（1172年-1222年）著有《疡医方论》和《外科会海》，惜两书均已亡佚，前者于《苏州府志》录有书名，后者著录于《幼幼新书•近世方书》。现存可见的外科专著有宋代东轩居士（生平欠详）的《卫济宝书》和元代齐德之（生平欠详）的《外科精义》。《卫济宝书》[5]卷上为痈疽论治，“五发”（癌、瘭、痼、疽）图说，试疮溃法，长肉、溃脓法、打针法、骑竹马灸、灸恶疮法等；卷下为正药指授散等40首外科方剂及乳痈、软疖的证治。该书采用一问一答的形式，深入浅出地对痈疡的辨别诊断、治疗及用药等分析论述。该书详述癌症尤其是乳癌的临床表现，是最早记载癌病中医文献，认为癌症为“痈疽五发之一”，属于外科疾病一种。该书重视痈疽的鉴别，将痈与疽从病因和症状表现上细致区分，并提出痈疽治疗的不同原则，即治痈则“成者祛之，盛者疾之，攻内后外，三日成功”，治疽则需“来者速泄阳会，败者急救其里”，用药多为清热、养阴、活血之品。
《外科精义》[6]从外科疾病的辨证与诊断到护理均予以全面阐述，特别是对化脓性疾病如何辨脓和判断预后的阐发尤为深刻，其中对附骨疽、缓疽、石疽等诊断鉴别与治疗处方进行了总结，对指导外科疾病的诊断与处方具有重要理论意义。宋元时期是中医学理论发展阶段，江苏中医外科发展更是如此，唐以前着重是方法上认识与应用，而宋元时期可谓是外科理论形成阶段，特别是对外科疾病病因病机的阐发与论述、理法方药及治疗手段认识上有了进一步的完善与提高。
明清时期
中医外科的发展到了明清时期进入了一个全新的阶段，出现了诸多外科专著和外科学说。明代外科著作有陈实功《外科正宗》、王肯堂《证治准绳•疡科》、薛己《外科发挥》、窦梦麟《疡科经验全书》、陈文治《疡科选粹》、陈司成《梅疮秘录》等，清代外科著作有沙石安《疡科补苴》、高秉钧《外科心得集》、王维德《外科证治全生集》等，其它一些医家如戴思恭、缪希雍、王泰林、叶天士等均有外科的治疗经验和学术思想流传于世。明代戴思恭，原浦江（今浙江浦江）人，晚年移居吴县（今江苏苏州市），为吴门医派奠基人之一，著有《秘传证治要诀》、《证治要诀类方》等书，认为痈疮之患要注意鉴别，防其恶变，治疗用药要因人而异，又着重强调疮疡痈疽病因均归于“火热之邪”，治疗主张滋阴降火，以去其根[7]。明代南通外科名家陈实功（1555年-1636年）所著《外科正宗》[8]是部“列症最详，论治最精”的外科专著，对后世影响颇大，全书4卷157论，载有痈疽、疔疮、流注、瘰疬、瘿瘤、肠痈、痔瘘、白癜风、烫伤、疥疮等141种外科疾病，书中对外科诸疾的病因病机及辨治论述很为详细，并提出内外并治及刀针与药物结合的方法，特别是内治上要注意顾护脾胃，调理气血，主张消、托、补；外治强调“开户逐贼、使毒外出”为第一，成为后世外科辨治之宗，也是“正宗派”之鼻祖[9]。
明代王肯堂（1549年-1613年）《证治准绳•疡科》[10]对外科疮痈疾病的诊断、鉴别诊断和护理技巧进行了深入探讨，同时大量摘录《备急千金要方》和《外台秘要》所载治疗疮疡单方，并按照疮疡发生部位的不同而分类。明代吴县薛己（1480年-1658年）是通晓各科而尤精外科的著名医家，外科方面除了《外科发挥》外，还著有《疠疮机要》、《外科心法》、《外科枢要》、《外科经验方》、《外科精义校注》共6种外科著作。薛己在外科的辨治上重视整体观，认为所有外科疾病均发于内，治疗主张以调整内部气血为主；在诊断上，注重四诊合参，尤关注望诊和切诊[11]。清代江苏丹徒新港医家沙石安（1812年-1887年）著有《疡科补苴》[12]，书中对疮疡之属寒属热、属阴属阳、痛与不痛、坚硬与脓腐腥秽等机理及治疗方法有许多独到见解，在外用药上强调不同疾病阶段宜用轻重不同药物，并在整个治疗过程中，时时注意“顾阴”。书中强调及时使用针刀排脓祛腐，认为“内溃者，放脓宜早；外溃者，脱腐为先”，并要求手法“分寸有度”，“用之得当”，遇“乳岩、玉茎肿硬、血瘤、石疽、失荣、膝盖等疾”不宜用火针。#p#分页标题#e#
民国至今
制定具体完善的教学计划明确的目标和合理的计划是取得成功的必要条件。护生入科前带教老师根据学校和护理部的实习计划,针对中医科特点制定切实可行的教学计划。教学内容分中医理论知识与中医护理操作训练,强调理论与实践紧密结合,教学方法追求多样化,注重学生思维型和能力型培养,开启了启发式、讨论式、小讲课、角色扮演、批判式等多种方式教学[2]。灵活多样的教学方式激发护生的参与意识,调动护生的内在潜能,也符合现代人本主义心理学家的观点“人类具有先天的学习潜能,教育应当将这种潜能激发出来,成为护生的内在动力,使之成为自发指向的学习者”[3]。
做好护生入科教育为帮助护生尽快适应新的环境,带教老师要热情接待,详细介绍中医科病区环境、病房结构、治疗室、操作室布局,技术设备及物品的摆放等,使护生尽快熟悉环境,尽快适应角色,增强自信心,为临床实习打好基础。详细介绍科室的中医特色:中医基本特点是整体观念和辨证论治,中医治疗既考虑局部,又采取扶正培本的方法。中医护理也具有整体护理的鲜明特点,指导护生运用中医整体观和辨证施治原则,通过望、闻、问、切了解患者的生活起居、身体机能、心理状态、舌苔、脉象、体质、治疗用药等情况,分辨疾病的原因、性质、部位及邪正关系。根据缓急,扶正避邪,因地制宜,辨证施护,辨证施教。
严格带教过程的管理注重护生对中医护理兴趣的培养,培养护生对中医临床护理的兴趣,不仅能最大限度调动学生学习的积极性,而且还能指导老师进行针对性的教学。护生刚接触到中医临床,对中医的阴阳、五行、舌诊、切脉、经络、百草等理论有着浓厚的兴趣,临床教师要抓住护生的学习热情,重点运用生动的事例,介绍中医治疗、中医护理在临床治疗、养生、保健、心理调护等方面取得的应用实效,与护生共同探讨现代中医在国内外的发展前景和巨大潜力,激发护生探索中医的渴望。同时让护生参与临床特殊病例讨论、护理查房、护理竞赛等活动,进一步激发护生的学习兴趣。
培养护生临床实践操作能力规范中医护理操作流程,标准参照文献中常用中医护理操作,把临床常用的中医护理技术,如中医的“四诊”、拔罐、中药灌肠、中药导入治疗、针灸、艾灸、熏洗等操作制成多媒体形式,增强直观性教学,强化护生在进入临床操作前的中医护理操作规范。在临床实际操作带教中,带教老师对各项操作要认真讲解步骤、要点、注意事项,指导护生将所学理论与实际操作相结合,做到多示教、多提问、多鼓励,在“放手不放眼”的监控下,创造更多机会让护生独立操作,提高护生临床实践操作能力。
建立和谐的师生关系实习期间,困扰护生最常见的问题是“师生关系”,带教老师要经常主动与护生沟通,了解她们的心理、在学习和生活上的需求,正确给予指导和帮助,及时征求护生对教学计划内容及进度的意见,及时做出调整[4]。在护生出科前,召集护生对本科室带教情况进行总结,评选出优秀带教老师,鼓励护生提出带教过程中的不足。科室将护生的反馈信息,及时归纳、总结,积累带教经验,改进带教方法,提高带教质量。严格出科考核护生入科时带教老师便将考核项目分发给护生,让护生做到心中有数,有的放矢,提前准备。考核分理论与实际操作两部分,学生出科前由带教老师按要求和程序对护生逐一进行考核、考试,将成绩当面告知学生,记入护生实习档案,对不合格者,给予护生一定期限重新补考,直至合格。
关 键 词：运动医学；健康促进模式；健康指导；特定人群模式；美国运动医学学会年会；综述
An overview of researches on health promotion modes presented at
the 62nd ACSM Annual Meeting
LI Jing-yuan1，2，LI Guo-ping2，WANG Xiao-hui2
（ of Humanities and Social Sciences，Beihang University，Beijing 100191，China；
of Sports Medicine，General Adminiseration of Sports，Beijing 100061，China）
Abstract： By observing the site of and analyzing literature on health promotion modes presented at the 62nd ACSM Annual Meeting， the authors probed into the current developments of researches on health promotion modes， found that health promotion mode became a highlight and hot topic at the 62nd ACSM annual meeting， and that the study of health promotion modes for particular groups of people was especially valued， put forward the idea of health guidance， and believed that health guidance would become an emerging mode of health promotion.
Key words： sports medicine；health promotion mode；health guidance；mode for particular groups of people；ACSM Annual Meeting；review
美国运动医学学会（American College of Sports Medicine，ACSM）年会，既是国际最为权威的运动医学和体育科学大会，也是运动健康领域的大型学术盛会，每年都吸引众多来自世界各地从事运动医学及相关学科的科研人员、临床医生、管理人员等专业人士，共同交流运动医学临床技术、运动性伤病防治的最新进展和前沿动态，以及运动科学、大众健身和公共健康等领域成果，至2015年已举办62届。2008年美国James Whitehead教授提出“运动是良医”的理念，该理念在应用过程中既获得了政府的支持与认可，也得到了美国运动医学学会及其他社会组织的响应，开启医生优先开具运动处方的研究与实践，这对传统的医疗服务模式理念是一次巨大的变革。目前，“运动是良医”健康促进项目已在43个国家启动实施，仅美国就有200多个医疗点的近万名医师及 200 多万名大众参与[1]。在2010年ACSM年会首次召开“运动是良医”世界大会（这是ACSM推出的一种新型办会方式，即“会中会”模式）[2]，迄今已举办6届，旨在宣传推广运动促进健身和防治疾病的科学理念，将“运动是良医”理念及其内涵推广到大众健康和社会共识之中。健康促进模式是第62届ACSM年会的亮点、热点，因此，本研究基于现场考察，综述该届大会有关健康促进模式的研究动态。
1 健康促进模式研究成为ACSM年会亮点
国内外医学人文素质教育综述
目前，世界各国都十分重视医学人文素质教育，以适应现代医学模式的转变，注重把基础医学和医学人文素质教育，医学人文教育培训和医师人文执业技能培训有机地结合起来，培养适应现代医学模式的医学人才。
1 国外医学人文素质教育状况
许多国家医科院校对人文素质教育十分重视，将医学专业、医学人文精神和文化素质教育融为一体。美国大多数医科院校把医学人文课程与医学本科专业课程融合，使医学人文素质教育贯穿医学教育的全过程，医学人文素质教育的内容深度逐年加深，广度逐年拓展。英国高等医科院校对医学生的人文素质教育要求很高，实现医学人文社会科学与医学自然科学相互包容渗透，交叉融合教育。法国高等医学院校的医学人文素质教育，一直贯穿于医学专业大学六年的学习过程中，使人文素质教育渗透医学生在校的学习全过程，以坚定医学专业思想、提升医学人文素质。日本大多数医学院校对医学人文素质教育有明确规定，医学生在校期间医学人文素质必修课低于规定学分，就不予毕业。国外医学院校对人文素质教育与医学专业教育同等对待，要求较为严格。
给我印象最深的是王教授讲的”结合临床量表治疗强迫症患者”。在那次课中，我第一次全面接触到了如何誊写患者病历。
病历的誊写要体现以下几个部分：
1患者的一般情况。姓名，年龄，职业，籍贯，住所等等。
2主诉情况。即患者家属提供的有关患者的情况。
3患者的现病史。患者提供的有关自己的现在患病情况。
4患者的既往史。患者或家属提供的有关患者以前患病的情况。特别注意要确定，患者是否有器质性脑外伤，还要特别考虑患者是否有酒精依赖。
5患者个人史。包含有顺产与否，父母性格，生活环境，工作情况，学习情况，烟酒史，婚姻恋爱史，家族史等等
6精神科检查。意识障碍检查，感知觉障碍检查，思维活动障碍检查，注意力障碍检查，记忆力障碍检查，智力活动障碍检查，有无自制力检查，情绪情感活动障碍检查，意志行为活动障碍检查等等。
7量表测评，b超检验报告，x光检验报告等等。
据_老师介绍，全部报告要在72小时内全部写完，其中任何一项没有完成，都要打回去重做，不能给患者确诊。
这部分的病历誊写要求介绍，只占全部实习教学内容的一小部分，大概只用了不到三十分钟的时间，但是我感觉它对我们医师来讲格外重要。它是医师确诊的主体思路，换句话说就是你医师的思路落实到哪一步，才能给眼前的个案定性的问题。病历的严谨与否能体现一个医院，一个医师医术水平的高低。也严重关系到确诊的准确性，直接涉及患者的就诊与治疗，干系重大。
在以往的教科书上，只是简单谈到要了解求助者的一般情况，躯体症状，心理症状，家庭支持系统结构，要辅助量表测评。但是。书本上的介绍没有王教授的介绍全面。王教授在课堂上明确强调以下几点。
1要凸现既往史。特别要注意排除器质性脑病对神经症的影响。比如肺性脑病，肝性脑病还有腮腺炎。另外不要忘记考虑酒药依赖。
2在个人史部分。(首先老师的层次划分就十分细致，比书本上的周到。另外老师特别强调)从小学到大学的学习生活部分问得要细，几乎是只要患者有挫折就要问为什么。在家族史里，要问父母两系三代内成员近亲婚配情况。
3精神检查部分要充分重视检查患者自制力有无。
还有就是病历报告上面有b超检验报告，x光检验报告。
以上几点是教科书上没有的部分或者没有强调的部分，而那些部分在临床实践中非常重要。按照老师介绍的病历誊写思路，给人以严肃，认真，科学，严谨的感觉。体现了人本的科学精神，值得患者信任的负责任态度。
在王教授结合病历请来患者进行临床教学时，病历中所记述的各点基本全面覆盖了患者的情况，甚至比患者知道的还要多(因为有患者父母的补充在病历里)这一点明显让患者感到吃惊。据患者陈述，“在入院的时间内，感到病情有所控制，是……吃对了药了……”
这就是让我感触颇深的小小的”病历报告”。
自己对能够体现”责任”的亮点格外关注。”病历报告”有感，就是这么体验出来的，如果没有那种情绪的铺垫，我很可能就写第一堂实习课上那个患者给我的印象了，那个印象绝对鲜活。两个月后的今天我还能想象得出五十多岁的他向我们敬少先队礼的样子。可是那个教学例子不能充分体现那种不愿意漏一滴水的严谨。我总觉得，只有这种严谨，才能暗暗的渗透出科学对人的负责。这种负责，有一种难以名状的魅力。
通过实习，我感觉作为一名医务工在日常工作中要注重以下几点
第一， 要注意个人形象。
这个问题似乎从来都没有在入科教育中提到过，不过，相信很多局外人，包括医学生印象中的医生都应该是如江口洋介般玉树临风的虽然，实际情况可能让你大跌眼镜。跨进病房那一天起，你就成了一个准医生了。尽管医生在中国的地位并不高，尽管整个病房谁都想支使你，但是，咱不能自己把自己给看扁了，更何况，没有病人会一开始就充分信任一个胡子拉碴、白大衣皱巴巴的医生，也没有mm会在第一眼就倾心于你这“批着白大衣的狼”的。
所以，请注意你的形象，从头到脚，从外到里，干净整齐，清爽精神。最最关键的，就是那一袭白衣。俺当年极其羡慕医生的衣服又挺刮又够白，每星期还能换两次。可是我无论是拿奥妙、汰渍还是白猫，洗出来的始终都差强人意。因为，医院里是统一送出去洗过浆过的。那么，怎样才能让自己的白大褂混入其中呢？我们试过自己拿笔在白大衣上写个号码，(记住要用不褪色的笔)成功过几次，不过后来也懒了。男生们更是常常数星期也不洗一次。
第二， 请不要迟到。
这是个通病，有很多人都是踩着点冲进病房的，不论是实习的，本院的，还是进修的。在心内科实习的时候，施教授曾经要求实习同学7点进病房，住院医生7点半到，主治8点到。
不过几天之后也就不了了之了。现在虽不要求早到，但底线是不要迟到。当然，现在根本也没有带教会管你，有很多带教也是迟到的楷模。但是，提倡向外科医生学习，养成早起的好习惯，把该量的血压量好，向床位上的病人都问候一下“昨晚睡得好吗？早饭吃的什么？”，有时还可以帮带教把早饭买好。这样，带教会很欣赏很感激你决定中午请你喝珍珠奶茶，病人也都会把你当成床位医生而把你的带教晾在一边的(这种喧宾夺主的现象在实习中发生的概率是很大的)。
第三， 口袋里的东西。
白大衣口袋里首先要放个小本子。那上面密密麻麻写满了东西，有希奇古怪的医嘱、综合症、药名和用法，有今天要请的会诊要开的化验单要写的阶段小结，还有各种各样的电话、qq号码、电邮和msn。这是你实习的见证，那上面写满了你的快乐、伤心、钦佩和怀疑。(我至今都舍不得扔)记得不要拿医院里的纸张记东西，不好看，容易丢，更重要的是，被一些老教授看到了要狠狠k一顿的，比如外科的老张教授。其次有听诊器和钢笔。再次多半有手机，建议查房的时候放到震动或者关机。否则教授查房查得正起劲的时候被你的铃声打断了思路，那还了得！轻则瞪你一眼重则叫高年给你打不及格重实习！口袋里最好再装一只固体胶水，这样可以避免popo在骨科的不幸遭遇。病房里确实是经常找不到胶水的。第四，如果可能的话(我强调的是如果可能，因为这属于小概率事件)，在进一个科前先把相关的书本内容复习一下。事实证明要这么做是相当相当困难的！但是，还是有人做得到的。在实习的时候，一个小组的同学也可以经常交流一下大家的心得体会，这不失为一个偷懒的好办法。因为一个组里一般总有个把强人的。记得在呼吸科的时候，俺们那绝顶聪明的组长就总结了一个关于咯血病人的`临时医嘱的口诀。“咯血待查原因多，收治入院查清楚。三大常规血尿粪，b超胸片，心电图。肝肾功能电解质，血糖血脂血黏度。结核抗体ppd，胸部ct加增强。纤支镜再加活检，实在不行开胸查。”(具体字句记不清了，比这个还精彩)组长还教我们用画图的办法学习那复杂的心电图。所以，再次体现了分组的重要性。一直心存感激能和组长共处了一年，尽管期间经常招人误会。
临床实习的几个月来，我接触了许多党员，他们之中有教授、有住院医生、有护士，他们职务虽不一样，但对工作的执着和热诚，对病人负责的态度却是一样的且持之以恒的。与他们相比，我们相差甚远。我们对工作远没他们那么执着和热诚，那么精益求精。我们刚去实习的两个月兴致高昂，什么事都抢着干，每天去得早走得晚，渐渐地，有些同学就坚持不住，开始迟到了。而我，虽然从不迟到，但也不像以前去那么早，工作热情也没以前高了。想着刚去实习那会儿，只要听说哪个病人有异常体征，不管那病人是不是我管床或是不是我病区的，我都会去看，去摸，去听。可现在，除了我管床的病人外，其他的病人我都不怎么关心了。是自己都知道，不用看了吗？应该不是。往往是自己以为知道了，其实还不知道。医学博大精深，千变万化，同样一种疾病在不同病人身上的表现往往不尽相同，这就需要我们多接触病人，多思考，多总结。在与病人的接触中我们往往可以获得对疾病诊断极有帮助的临床资料。在这方面，我还做得不够，今后我应与病人多接触，对工作保持激情。
我这人最大的缺点就是不够自信。我对于自己的能力总是怀疑，不敢主动争取承担某项任务，一般只是认真完成老师分配的任务，这使得我做事很被动，失去了许多提高锻炼的机会。在现在这个竞争如此激烈的社会里，不善于推销自己的人常常会失掉许多很好的机会，不利于自身水平的提高。在实习阶段，有许多动手的机会都要靠自己争取，因此今后我应更加自信，更加主动。
评价实验的类型一般有：建立、证实、确认和验证四种不同的类型，每一种类型的使用场所也是不同的。建立实验重要是产品研发阶段用来描述产品操作性能的；证实实验主要产品制造商用来验证产品的性能是否能够满足用户的；证实实验主要是制造商来显示产品的一些特殊性能规格和满足的规格；验证试验主要是医学部门用来验证新系统性能是否可以达到预期的效果。不同类型的实验所决定实验评价方案是截然不同的。医学检验部门主要是采用验证实验，然后建立科学、合理的评价方案；但是制造商的建立、证实和确认实验需要大型的、复杂的实验方案才能够确定评价试验的方案，是不适合医学检验部门进行检验检测工作的。
二、性能评价试验的评价方案
1、精密度的评价：精密度是指系统的随机误差，常用的精密度测量包括批间和总分析精密度的估计。在对精密度的评价时，主要根据精密度指数的大小来评价。当精密度指数的值小于1时，说明仪器的随机误差在可以控制的范围内，证明实验可以得到证实，如果精密度指数的值大于1，则说明仪器的随机误差不在可控制的范围内，需要重新进行实验验证。
2、准确度的评价：准确度主要是用来反映真值与检测平均值之间一致性的，也称之为系统误差。在医学检验过程中必须要通过具有代表性的患者的样本建立比较实验来确认。在进行实验时，不需要像建立、证实、确认实验那样复杂，可以通过检测校准品和控制品、已经检测且具有检测结果的患者样本来确定系统误差，进而验证准确度。
3、总误差的评价：总误差能够真实的反映出检验人员对检验检测系统性能评价的结果，同时也是判断检测系统是否满足性能要求的重要参数。如果检验实验结果反映出的总误差低于临床允许的误差值，检验人员就可以认为检测系统是可以应用到临床上的。
4、分析灵敏度的评价：分析灵敏度就是检测系统能够检测的最低分析物浓度，分析灵敏度可以通过阴性样本的分析来检测，然后在经过相关的计算得出最低分析物浓度。如果选取的样本不同，得出的结果也是完全不一样的。为此在选择分析样本的时候需要注意这个方面的问题，这样才能够有准确的评价结果。
5、分析特异性：所谓的分析特异性就是潜在的分析干扰，因为一台仪器在使用的过程中还会受到其他因素的干扰，这样也会影响到检测的结果。在进行分析特异性评价的时候需要建立计量———响应曲线，通过对图像的分析得出干扰的浓度，进而准确的进行分析特异性的评价。
三、结束语
1采集病史和饮食史
包括患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，现病史记录患者发病情况及用药情况还有辅助检查，辅助检查记录患者7次或5次血糖监测、糖化血红蛋白、血脂、尿微量白蛋白排泄率、肝功、肾功、胰岛素释放等数据。
饮食史
是记录患者平素饮食习惯的，记录饮食史是为拟定营养治疗方案提供依据的，如乳糖不耐的患者，要用营养舒化奶，少数民族是有一些饮食禁忌的。
2拟定营养治疗方案
个性化营养治疗非常重要，泛泛的说教，对于患者来讲，如纸上谈兵，没有任何实用价值。
合理控制热能是糖尿病营养治疗的首要原则，热能的供给根据患者的病情、身高、体质量、年龄、性别、活动量、血糖、糖化血红蛋白、血脂、血肌酐、血尿素氮、有无并发症来确定，能量摄入以维持或略低于理想体重为宜，肥胖者应减少能量的摄入，使体重降低正常值的±5%内。每日能量的供给量[3]见表1。
将糖尿病饮食分型治疗针对性强、应用范围广、符合临床实际、疗效确实，有一定推广价值[4]。
确定能量和三大营养素供能比后，用NCCW中西医结合营养治疗软件进行计算，这个营养软件的优势在于，计算快速准确，可以马上出示给患者，而且有食谱的全日营养素统计，我们可以非常清晰的了解到，患者按这个食谱进餐，会有哪些维生素和微量元素缺乏，我们可以有的放矢的去补充，不是盲目乱补。
3何落实营养治疗方案
如何给患者出具营养处方、膳食建议，最初我们给患者出具的是周食谱，患者不可能按照食谱去做，依从性较差。为此，根据多年临床工作经验，我们总结出以食谱较宽，患者选择的范围更大的治疗方案，大多数患者均能接受，取得了较好的效果。
每个患者的膳食建议都是有针对性的，首先要告知患者他的体质指数是多少，让他了解他是否需要减肥，其次使血糖的问题，根据他的饮食史，调整他的不良饮食习惯，第三有无其他疾病的情况，另外如何运动，定期监测的内容要在膳食建议中体现。
真正将营养治疗方案落到实处。并不是件容易的事，原因在于患者没有充分认识到营养治疗在糖尿病综合治疗的重要性，多年形成的饮食习惯难以改变。要求糖尿病人主食、肉类、豆制品是要称重的，对于经常在外就餐或在食堂就餐或根本不可能单独制作糖尿病饮食的患者，主要通过食物模型进行营养宣教，通过食物模型患者有了量的概念。
打印表格，让患者记录饮食血糖运动情况，定期随访，进行糖尿病再教育。
4营养宣教多样化，要注重细节
除了为每个患者拟定个性化营养处方，提供有针对性的膳食建议外，我们采用多种方式，对糖尿病患者进行营养宣教。
针对患者对糖尿病营养知识的需求，打印了《糖尿病营养治疗原则》《糖尿病人食谱推荐》《常用食物的血糖生成指数》《控制血糖的六大食招》等宣传单，免费为患者发放，深受患者及家属的欢迎。让患者了解常见食物的血糖生成指数，低血糖指数的膳食能减少高胰岛素血症，保护胰岛功能，减少药物使用，降低TG，LDL-C，增强饱腹感，有利于控制体重，更能体现多样化平衡膳食、可持续、实用有效[5]。
将《糖尿病人须知》和《糖尿病人食谱推荐》的内容制成展板，挂在内分泌科、心血管科、老年科病房，使患者及家属随时随地能了解有关糖尿病的营养常识，对患者康复很有益处。
摘要：为了找到本研究领域关键问题的切入点，该文对基于盲取证的医学图像检索及语义表达进行了一次广泛的文献调研，并就盲取证、图像检索、医学图像检索以及医学图像语义表达这几个方面进行了详细的文献综述。最后，列举了已有研究尚存在的可以值得切入的几个问题点。
关键词：盲取证；医学图像检索；语义表达
Research on Medical Image Retrieval and Semantic Expression Based on Blind Forensics: A Review
ZHANG Li-li1, LIU Chang-yu2, 3
( of Mechanical Engineering, Guangdong Baiyun University, Guangzhou 510450, China; munication & Computer Network Lab of GD, South China University of Technology, Guangzhou 510642, China; of Computer Science, Carnegie Mellon University, Pittsburgh, PA 15213, USA)
Abstract: In order to find the key problems in such research area, this paper gives a comprehensive literature survey on the medical image retrieval and semantic expression that based on the blind forensics, and reviews detailed from the aspects of blind forensics, image retrieval, medical image retrieval and semantic expression for medical image. At last, this paper lists some valuable research problems.
Key words: blind forensics; medical image retrieval; semantic expression
我国人口众多，医疗手段和诊断水平的高低直接关系到十几亿人口的切身利益，提高我国的医疗水平势在必行。近些年，我国各大医院纷纷引进了大批先进的医学影像设备，如X片、CT、MRI、US、PETCT和SPECT等。这些设备一方面极大的提高了临床和鉴别诊断以及手术和相关研究的水平，另一方面也产生了大量的难于管理的医学图像数据。因此，研究如何高效的管理（例如：图像检索方式）这些海量的医学图像数据是当前的热点之一。
传统的做法是将一般的基于文本的图像检索技术（Text-Based Image Retrieval，TBIR）引入到医学领域中，即采用基于文本（例如：病人姓名、病单号和症状名等）的医学图像检索（Text-Based Medical Image Retrieval，TBMIR）技术来管理这些海量的医学图像数据，以提高检索水平。然而，TBMIR技术存在着许多问题，不仅需要预先对这些海量图像进行人工标注，而且被描述的文本会受到主观因素的影响。为此，研究者在医学应用中引入了基于内容的图像检索（Content-Based Image Retrieval，CBIR）技术。这种基于内容的医学图像检索（Content-Based Medical Image Retrieval，CBMIR）技术由于采用了图像的内在特征来匹配，不需要文本形式的标注，所以极大地提高了在海量数据中快速检索具有类似症状图像的效率。然而，CBMIR本质上是一种基于内容的图像检索，也存在着著名的“语义鸿沟”问题。为此，近些年一些学者研究了基于内容的医学图像语义检索（Content-Based Medical Image Semantic Retrieval，CBMISR）技术。
1盲取证的研究现状
图像盲取证的主要任务包括：①篡改检测，即判断由成像设备获取的图像是否被恶意修改过，并尽可能的对这些修改区域进行恢复；②来源鉴别，即判断图像的出处（如：成像设备的品牌和型号等），并在可能的情况下识别这些成像设备。因此相应的盲取证研究现状就分为篡改检测的研究现状和来源鉴别的研究现状。
篡改检测
拷贝-移动检测
最简单的篡改是拷贝-移动操作，即为了掩盖或伪造新目标，将同一幅图像中的一块区域拷贝到其他区域。被篡改的图像中会出现两块或多块在自然物体图像中有很小概率出现的相似区域，这可以作为篡改证据。Fridrich等首次对拷贝-移动检测进行了研究，将沿图像逐像素拖动的矩形窗口的DCT变换系数作为小块特征来进行字典排序。随后，Popescu、吴琼以及魏为民等分别采用主成份变换、奇异值分解小波低通子带以及Pearson系数的方法来研究拷贝-移动检测。
重采样检测
图像重采样是一类常用的篡改操作，如旋转和缩放等。这些操作往往伴随着插值操作，并导致像素之间的相关性发生变化，是判别图像是否被修改的一种依据。Popescu采用期望最大化EM算法来检测重采样操作，并把重采样后像素间的相关性变换归结为原始信号和周期信号的叠加，然后对应于EM算法输出的傅立叶频谱图中的规律性亮点。同济大学的朱秀明提出通过增加小补偿量的办法来避免EM算法可能遇到的奇异点，对Popescu的算法进行了改进。某些情况下，图像的旋转和缩放操作是合理的，所以单一的重采样检测就会有很大的局限性。
图像拼接检测
图像拼接是篡改中的基础操作。Farid和Ng都采用了双相干特征系数来检测图像拼接。Chen等采用相位叠合和小波系数的特征函数矩来捕捉拼接带来的图像边缘和噪声分布的变化，并将这两者输入SVM对图像分类。_等将原始图像划分成若干区域以提取区域质量评价值和基于隐马尔可夫模型的区域矩特征，然后输入SVM对拼接图像进行鉴别。Shi等认为图像拼接是可以产生复杂异常的局部操作，并采用多尺寸离散余弦块变换（MBDCT）和Markov模型来捕捉这些局部异常，将Markov模型的转移概率矩和MBDCT低阶矩输入SVM对图像分类。
模糊操作检测
模糊操作是另一类常用的篡改操作，常用的是高斯模糊。王波等认为模糊会破坏由成像系统带来的局部图像色彩的相关性，并提出基于异常色调率检测和定位的方法。Hsiao等提出利用DCT变换的高频相对缺失来衡量模糊程度，过高的区域被认为是篡改区域。Sutcu提出利用图像小波系数的规律性来估计图像边缘的清晰度和模糊度，以检测篡改。周琳娜等分析了离焦模糊和人工模糊边界的不同特性，用同态滤波和形态学滤波增强模糊图像边缘并分离这两类边缘，以实现定位。王鑫等利用Elder-Zucker方法衡量局部块的模糊程度以判断是否存在景深相似但模糊程度有较大差异的图像块。
对篡改检测的研究，除了上述常用的四种方法外，还包括JPEG图像双重压缩检测和图像修复检测。JPEG图像双重压缩部分，相关的研究包括Fridrich的对第一次压缩估计的量化矩阵方法，戴蒙采用的抖动模式分析方法，以及张静的JPEG2000格式的双重压缩检测方法。图像修复检测部分，由于经常采用Criminisi等提出的用样本纹理来填充大块区域的修复方法会导致图像中有异常相似的纹理区域，吴琼等通过用模糊隶属度表示图像块的连通性的方式来描述了这种相似性，并作为图像篡改判别依据。
来源鉴别
CFA插值检测
CFA插值系数和插值模式是数码相机成像系统中可以用来鉴别图像来源的重要参数。Bayram等指出不同数码相机采用的CFA插值系数和插值模式不一样，分别采用Popescu方法和Gallagher方法获得两组Fourier谱图极值点特征，然后被SFFS算法筛选输入SVM进行分类。吴旻等提出和Bayram结论相反的利用CFA插值对数码相机进行分类的方法，并只选择边缘的非平滑区域（不同品牌数码相机图像的平滑区被认为采用类似的插值方法）用以估计插值系数，然后输入SVM来鉴别相机的品牌和型号。
模式噪声检测
模式噪声产生于特有相机的拍摄过程中，分为固定模式噪声FPN和图像响应非一致噪声PRNU。FPN是指当传感器阵列没有曝光时点对点的差别，取决于曝光时间和温度。PRNU是自然图像模式噪声中的主体部分，其核心是像素非一致性PNU，即像素对光的灵敏性。PNU在拍摄中保持稳定并且不依赖于环境温度，因此能够表征传感器的本质特性。
色差检测
色差是最常见的一类由于光学系统不能很好聚焦不同波长的光线而导致的失真模式。图像的篡改或伪造操作，通常会破坏这种固有的区域色差模式，这种区域色差不一致可以作为图像被篡改的一种证据。Johnson方法利用了横向色差模型，进一步的研究可加入纵向色差模型或其他的光学失真模型，从而提高图像篡改检测的灵敏性和准确性。
2图像检索的研究现状
TBIR检索技术
早期的图像检索使用的是TBIR技术，即用文本对被检索的图像进行描述，用精确或概率匹配执行查询操作。然而，完全的TBIR要求通过用自动标注取代改变手工标注的方式来减少标注的不准确、不完整以及主观性。此外，图像中所包含的丰富视觉特征往往无法用文本来客观地描述。通过相关的调研得知，当前已有的自动标注算法有如下分类：①相关模型方面，包括：跨媒体相关模型CMRM，连续相关模型CRM，多伯努利相关模型MBRM和一致性语言模型CLM；②生成式模型方面，包括：概率隐语义分析模型PLSA，高斯混合模型GMM，高斯-隐荻利克雷分配模型模型Guass-LDA，相关隐荻利克雷分配模型Corr-LDA；③传播式模型方面，包括：基于流形的自动图像标注和基于流形的多种相似性综合；④利用词汇间关系的标注方法方面，包括：互相关标记传播模型CLP，WordNet多测度混合模型和利用随机游走进行标注改善。
CBIR检索技术
CBIR涉及的关键技术包括：图像特征的提取和表达方法、图像相似性比较方法、相关反馈机制、性能评价、压缩域检索、以及图像高维特征压缩和索引。CBIR从提出到现在，在国内外已经取得了不少的成就：①技术上，各种新的方法层出不穷，如一些用于降维的特征提取方法和分割方法；②学术上，已有一些较为知名的学术专刊和专集，如ACM Multimedia和SPIE每年专门的CBIR国际会议等；③应用上，已经有许多CBIR系统，如IBM的QBIC系统，哥伦比亚大学开发的VisualSEEK以及UIUC的MARS，MTI的PhotoBook，UC Berkeley的Chabot系统等等。
3医学图像检索的研究现状
TBMIR检索技术
TBMIR是传统的TBIR在医学方面的应用。首先，对待检索的医学图像按照病人姓名、病单号和症状名等文本进行手工标注。然后，采用TF-IDF文字向量内积的方式执行查询操作。TBMIR的优点包括：检索速度快，引擎等技术比较成熟，实现较简单；其缺点有：医学图像被标注的文本需要手工完成，且依赖于医师的个人见解。另外与其他类型的图像相比，医学图像由于所含信息量大、灰度和空间分辨率高、图像相似性大以及颜色类型少等，具有极强的复杂性，比较容易产生“语义鸿沟”问题，使得TBMIR中精确、客观和完整的文本不易得到。因此，CBMIR检索技术就是在这种情况下产生的。
CBMIR检索技术
目前，研究者们开发了一些既包括针对病理学、检验学和影像学等单一来源的图像检索系统，也包括多来源、多分类的特定应用的CBMIR系统。在放射学中，乳腺照片是最经常被用来进行分类和CBMIR研究的。美国的普渡大学和芝加哥大学、英国的曼彻斯特大学、加拿大的卡尔加里大学在研究乳腺癌方面做了广泛和深入的研究。ASSERT是专用于高分辨CT肺部图像的项目，它针对影像中某些局部病灶特征来建立相似性准则。综上，目前对CBMIR的研究已经取得了不少进展，但在体现医学图像固有性质方面还需要加强，因此人们对CBMISR检索技术进行了研究。
CBMISR检索技术
目前，CBMISR检索技术已经被应用到X片、CT和MRI等医学图像中。德国亚琛工业大学的Thomas M. Lehmann等研制的IRMA是目前较为成熟的IRMA与PACS结合的医学图像语义检索系统，美国密苏里大学的Adrian S. Barb等通过医学视觉特征建立了HRCT图像中肺部语义变量层次化模型。目前，医学图像语义理解的研究已得到普遍的关注，然而要缩小“语义鸿沟”，理论上仍有许多复杂且艰巨的问题需要解决。
4医学图像语义表达的研究现状
医学图像语义是指关于图像的全部或部分的结构性和诊断意义的文字描述，内容包括：器官组织的名称、属性、相互之间的约束关系以及图像表述的病症信息等。医学图像语义的表达涉及到用视觉特征来表达的图像内容，这些视觉特征不能直接反映符合人类的理解习惯的图像语义。为此，有不少学者专门研究了医学图像内容的语义表达方式，可分为以下几种。
从传统药品调剂供给服务向临床合理用药药学服务的带教模式转变。传统药品调剂供给服务型是以调剂处方药品和管理药品为主，主要参与中西药房处方及中心药房医嘱药品调剂的各个流程，并了解药品申领、调配、摆放及管理等工作。基本上采取教师操作实习生看，不懂就提问的形式。
实习带教方式
临床合理用药药学服务带教模式是由指定带教药师进行一对一带教，即一个教师带教一个实习生。教师在指导实习生掌握药品的申领、调配、保管和药品调剂等工作的基础上，将带教工作重心由“面向药品”转变为“面向患者”，从“关注药品”转变为“关注药品的临床治疗”。除了完成药品的供应分发等工作外，实习生还要到临床去参与医师用药，协助临床选药，调配处方前指导实习生评估处方的合理性。带教教师以药师日常执行的“四查十对”为线索，详细讲解处方管理办法对于合格处方的规定，并收集临床中的各类不合格处方，例如：前记部分填写缺漏的处方、药物用量超过7d的处方、药物之间存在着配伍禁忌的处方、用药重复的处方等，进行点评讲解，让实习生学会判定处方的合格性，为以后进入临床药学工作打下坚实的基础。发现不良反应时，教师指导实习生观察、收集和上报出现的药品不良反应，对于严重的不良反应和少见的不良反应，要求实习生针对不良反应寻找可能原因，尽量减少不良反应发生率。合理用药是临床药学带教模式教学的重要内容，包括每种药物的适应证、正确使用方法、用药注意事项、妊娠患者用药禁忌、新生儿与小儿患者用药禁忌等内容。注射剂的使用对象以年老体弱患者居多，如患心血管疾病的中老年人、病毒感染的儿童和癌症患者，这类人群对药物的代谢和排泄能力差，容易引起毒性反应及不良反应；如果患者精神状态欠佳或空腹状态，静脉（肌注）中药注射液，容易诱发低血糖反应、过敏反应和胃肠道反应等。配制后放置时间不宜过长，即配即用。如果用同一根输液管先后输注中药注射剂和西药输液，容易引起中药和西药之间的物理化学等配伍变化，产生新的物质，导致不良反应发生，建议分开并间隔用药[2]。这些内容在药品调剂时就现有处方现场讲解、学习、资料、消化巩固，实习生今后对患者的用药交代和咨询工作的开展打下良好的基础。
实习带教作用
2重视培养实习生的思想和情商
帮助树立实习生的自信心
带教教师要注重实习生在实习工作中自信心的树立，让实习生发挥主观自主能动性，在确保药学工作安全的前提下放手让实习生独立完成一些力所能及的工作，带教教师加以指导和点评，让实习生发现问题能及时纠正，必要时加以表扬和鼓励，这样在提高实习生的实际操作能力的同时让实习生的自信心增强。
培养实习生的沟通能力
随着药物咨询工作在我国的广泛开展，患者自我保护意识的增强，使其更加需要了解所用的药物的疗效与安全性。药物咨询不仅要面对患者，而且要面对医护人员，给予以诊断为主的医生在治疗药物的选择和使用上帮助，可以大大提高治疗效果。医院药学是以患者为中心、面向临床与患者、参与临床用药、满足患者防治需要的优质药品、维护患者用药利益的药学服务工作，要求药师具有较高的沟通及协调能力。带教教师要注重培养实习生的沟通及协调能力，结合工作中实际情况，多提出一些疑难问题并引导实习生寻找解决问题的办法，培养实习生独立解决问题能力[6]。虽然药师在药学工作中辛勤的劳动并已付出大量的精力，但有时会因为缺乏有效的沟通，使患者产生不满甚至抱怨的情绪，药师应利用丰富的医学及药学知识和良好的沟通及协调能力，使患者信任、理解、尊重药师的药学服务工作，满足患者防治需要，维护患者用药利益。因为患者及其家属对各种药品的适应证和其不良反应不大了解，药师可以指导患者按药品说明书或遵医嘱正确使用药品，让患者了解药品可能出现的不良反应，交代患者用药注意事项，指导合理用药。实习生必须充分认识到与患者的有效沟通是药师必须具备的一种能力[1]。本文来自于《现代医药卫生》杂志。现代医药卫生杂志简介详见
重视实习生的综合素质培养
一氧化碳中毒的机制一氧化碳是无色、无味、无刺激性气体，比空气轻，易扩散，易燃易爆。凡含碳物质在不完全燃烧时均可以产生一氧化碳，主要经过呼吸道进入人体，透过血气屏障弥散入血。一氧化碳与血中二价铁结合，生成碳氧血红蛋白(HbCO)，使血红蛋白失去携氧能力，其结合率达90%。一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧大240倍，而碳氧血红蛋白(HbCO)的解离比氧和血红蛋白(HbO2)慢3600倍。HbCO无携氧能力，竞争的替代HbO2，还阻碍HbO2中氧的解离和组织内的CO2的输出，最终导致组织缺氧和二氧化碳的潴留，产生中毒的症状。
据此，长期以来人们把血中HbCO的含量作为一氧化碳中毒的主要指标。血液中HbCO大于50%以上即可致死。一氧化碳中毒致死者血液中HbCO饱和度多为60～80%，但也有少于50%的，存在明显个体差异。儿童、老人、孕妇对一氧化碳较为敏感。一氧化碳可透过胎盘影响胎儿。
重症冠心病、严重慢性肺疾病或脑动脉硬化者对一氧化碳耐受力低，甚至HbCO在20%左右时也可以引起中毒症状，甚至死亡。
一氧化碳中毒的常见原因
1煤气中毒使用无烟囱的煤炉或烟囱的排气不良或大风倒灌入室内;在封闭室内使用木碳或煤取暖;煤气阀门泄露、煤气管道破裂，特别是地下煤气管道因各种原因破裂造成大量煤气外逸，常是灾害性群体性中毒的常见原因。火灾时产生大量一氧化碳和其他有毒气体可引起急性中毒死亡。
2采矿工业采矿中使用炸药产生大量一氧化碳且矿下通风不良导致一氧化碳中毒。
3冶金工业煤气发生炉、煤焦炉、鼓风炉、铸造砂型开箱，以及用羧基法制取纯金属均有一氧化碳生成。
4化学工业用一氧化碳作为原料制备甲醇、丙烯酸、光气、甲酸、草酸、等生产过程中均可能接触。
5其他发动的汽车、坦克及军舰的密闭仓中均有一氧化碳中毒的发生。
一氧化碳中毒的法医学检验一氧化碳中毒病理改变主要为尸斑呈樱桃红色，肤色较白者尤为显著。由于肌肉中有一氧化碳肌红蛋白的生成，所以肌肉也呈樱桃红色，特别以胸大肌更明显。脑、心、肺、肾等脏器内血管扩张淤血，由于血管通透性增加而有较多的浆液流出，引起组织水肿、伴广泛性出血。实质细胞发生变性。如果迁延数天后死亡，一氧化碳已排出体内，尸斑即无上述表现。此时以中枢神经系统及心肌病变最为严重。大脑的丘脑、内囊可有软化灶的形成，心肌可见变性坏死。
一氧化碳的尸斑、肌肉、内脏及血液呈樱桃红，应与氰化物中毒、溺死、冻死或冷藏尸体相鉴别。氰化物中毒的尸斑内脏和血液的红色不如一氧化碳中毒者鲜明;溺死者仅在头、颈、胸部见有红色尸斑，内脏、血液不呈鲜红色;冻死及冷藏的尸体只在暴露的部位有鲜红色尸斑，其他部位仍呈紫红色。
摘要：目的 探讨以问题为基础的学习（Problem Based Learning）教学模式结合医学综述在骨科临床实习教学应有中的效果及意义。方法 以昆明医科大学2012级五年制临床专业学生60人为研究对象，实验组（n=30）采用PBL教学法，对照组（n=30）采用传统教学模式LBL教学法（Leature Based Learning），两组同学在骨科临床实习教学完成后，分别从理论知识、临床技能、临床无菌技术操作3方面进行考核，统计分析比较两组学生学习成绩来检验教学效果。结果 PBL教学模式组的学生在理论知识的掌握，分析问题，解决问题的能力明显优于LBL教学模式组的学生（P
关键词：PBL教学法；LBL教学法；医学综述；骨科临床实习
骨科临床实习是临床专业医学学生从理论到实践过渡的一个重要阶段，PBL教学模式是一种以讨论问题为核心，进行研究性学习的新的教学模式，国内外应用多年取得良好效果，而传统的教学（Leature Based Learning）模式中教师以主动灌输式授课。
我院2012年开始用以学生为主动性的PBL教学模式，探讨该模式在骨科临床实习中的效果。
1教学对象与方法
教学对象 昆明医科大学2012级5年制学生60名，到附属甘美医院进行为期1年的临床实习。随机分成PBL组和LBL组，每组30人，两组一般情况差异无统计学意义。
教学方法 在PBL教学模式实施前设计学生评分表格，PBL组由教师在课前将学习内容分解为数个小问题，作为讨论提纲发给学生，让学生对相关问题查阅文献，撰写医学综述。教学实施过程，将30名学生以10人一组进行讨论，带教老师将各组讨论问题的共性和存在的区别给予引导和阐述，并组织观看手术操作图片和录像，结合问题进行思考，完成医学阐述。LBL组的30名同学由同一组教师分三组带教，组织学生观看手术操作图片和录像，讲解相关知识，示范手术无菌操作，让学生完成手术无菌操作和理论知识培训。
考核方法 所有学生均在课前7 d获得PBL教学病例及问题，完成临床教学实习后进行两次考核，即理论知识考核和临床无菌技术操作考核，同时对医学综述进行评分。理论知识考核占30分（包括基础知识和医学综述），临床无菌技术操作（包括戴帽子、戴口罩、洗手、刷手、泡手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、消毒、铺巾）考核占30分，临床技能考核占40分（包括病史采集、体格检查、影像资料分析、诊断与鉴别诊断、治疗方案）
统计学处理 数据应用SPSS软件进行统计分析，计量资料采用均数标准差（x±s）表示，比较采用t检验，将考核结果进行统计比较。
2结果
从临床技能操作和无菌操作看，PBL组操作规范，分析问题，解决问题能力强，能灵活应用所学知识，对知识的掌握有一定深度和广度。
LBL组分析能力、解决问题能力较差，对知识掌握和应试能力较差。PBL组无论理论知识考核、无菌技术和临床技能操作考核成绩优于LBL组（P
3讨论
PBL教学法是1969年，美国神经病学家Barows教授在加拿大麦克马斯大学发明的自主学习模式[1]，强调以问题为引导，学生自主讨论为主体的方法。目前正成为国际上流行的医学教学模式[2]，主要形式是以学生为中心，以小组为单位围绕临床问题进行讨论。核心思想是将问题作为的起点，让学生自行分析解决问题，学习解决该问题所需的知识。一步一步的解决问题，而老师采用提问方式，不断的激发学生去思考、探索，最终解决问题。
医学综述就是查阅了医学某一专题在一段日期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，做出综合性描述的文章。
骨科临床实习是临床专业学生需要掌握的重点内容，与其它相比，有其特殊性，以培养学生临床基础知识与基本技能为重点。在传统教学模式中，教师采用_填鸭式_教学模式即课堂讲解，学生聆听，课后背记方法。PBL教学法强调小组教学，由学生根据教案提出问题，通过查阅资料、文献等自主学习方式完成医学综述，加深对知识深度和广度的理解和认识，掌握解决问题的方法和技能，提升自主学习能力。
从临床技能操作和无菌技术操作看，PBL组操作规范，分析问题，解决问题能力强，能灵活应用所学知识，对知识的掌握有一定深度和广度。LBL组分析能力、解决问题能力较差，对知识掌握和应用能力较差。PBL组无论理论知识考核、无菌技术和临床技能操作考核成绩均优于LBL组，（P
不足是学生在课前和讨论中需要花费时间多，在某些重点难点部分实施PBL教学模式，促进生物--心理--社会医学模式发展的同时，倡导人文关怀。
参考文献：
[1]Rique me I，Velasco students' perceptions of competences obtained through PBL methodology [J].Med Teach，2011，33（6）：506-507.
高等职业教育的目的是培养生产和管理一线的高素质技能型专门人才和劳动者，因此高职教育的基本特点是培养目标的实用性，专业设置的职业性，教学过程的实践性和办学体制的地方性。而医学类高职教育是一类特殊的高等职业教育，具有以下特征：医学类高职教育是培养面向基层卫生服务第一线的应用型人才，具有“下得去，用得上，留得住”的特点。因而理论知识应以“必需、够用”为度，专业技能应熟练掌握基层医疗工作中常用的技能，不必强调“高、精、尖”。所学的内容不能是本科内容的“压缩饼干”，应根据职业岗位的要求按需施教，并着眼于行业发展、基层卫生服务的需求调整、补充、更新教学内容，重点培养学生的实践技能、社会生存能力等，使学生“上手快、适应性强”。
2医学类高职教育实践教学的现状及存在的问题
实践教学贯穿于教学的全过程，它可以使学生将课堂上所学的理论和技能知识在社会实践中得到具体运用，感知社会，认识社会，从而从“已知”“会说”变为“会做”田。徐善荣在“论高职教育的实践性教学环节”中说：“通过实践性教学，使高职学生一入学就处于一个模拟实际工作的环境中，所接触的设备、工作实践氛围、流程都与今后工作岗位十分相似”，“实验的根本作用是培养学生的动手能力。”p实践性教学就是通过一定理论指导下的实践活动，使学生获得知识和技能。实践教学是相对于理论教学而言的，实践性是实践教学最本质的特征。实践教学在医学教学中有着特殊而重要的意义，然而目前注：本文系全国第三届“人卫社杯”卫生职业教育教学改革征文获奖论文许多医学类高职院校的实践教学多是沿袭本科医学院校的模式，成为本科的浓缩和精简，与高职学生的培养目标有着明显的差距。
(1)实验教学被固定的模式所束缚，内容陈旧、方法呆板，且大都是些验证性的实验，学生在实验中对实验原理、步骤、操作方法的理解基本上按照教师设计好的方案或课本上的内容“照方抓药”；学生按实验指导按部就班地操作；实验报告按照固定的格式填写；这样的实验缺乏对学生实验操作技能的训练和系统科学方法的培养。不利于学生实验技能的获得。此外，每门课的实验均按照自身内容编排单独开设，实验内容有时会重复。同时把实验当成理论教学的“附属品”，导致实验课时和开设时间依附于理论课程，课时数得不到保证。
(2)学生的见习和实习均偏重于临床，且多在城乡二级以上的医院，由于这些医疗卫生机构专业化分工过细、服务对象不固定、服务手段过分依赖先进仪器设备，加上多为专科病人、危重症和疑难病人，学生真正能动手的机会不多。特别是现行的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任具体问题的解释》规定，未经病人或家属明确同意，就将病人作为教学对象的行为，严重侵犯了病人的医疗隐私权，这在不同程度上限制了学生的临床操作练习。另外，这类医院也很少接触到康复、预防、保健等内容，这与他们今后的目标定位，职业岗位相距甚远，使学生毕业后不能很好地适应岗位工作的需要。
3医学类高职教育实践教学模式的改革与实践
医学类高职学生应具有较强的实践操作能力，并以专业技术应用能力见长，他们这种独到的能力来源于教师的指导，学校的强化训练和培养，所以学校应在教学的各个环节加强对学生实践操作能力的培养。近年来，我校采取了如下措施。
3．1提高认识，转变观念，加强对实践教学的投资
要突出实践教学，必须切实建立以能力为本的教学理念，只有认识到技术训练和实践教学是高职教育最重要的环节，关系到高职教育培养目标的实现和成败的关键，才能把实践教学作为学校最重要的也是最基本的工作来抓，在教学中把实践教学放在突出位置。因此，我们首先通过加强学习，提高了认识，从而坚持以高职教学目标为宗旨，以适应培养技术型、应用型、实用型的专门人才的要求为依据，来制订实施新的教学计划、教学内容、教学方法和考核办法，保证实践教学的时间和质量(实践教学在教学计划中不少于教学活动总学时的40％～50％)。其次，实行了向实践教学倾斜的投资政策，充实和改进实验室设施，添置了大批新型的适用性、仿真性、操作性极强的训练设施，如RM系列多道生理信号采集处理系统、仿真病人(可进行各种护理操作，如注射、插管等)、仿真急救病人(可进行心肺复苏、心电除颤、心电监护等)以及孕妇腹部触诊模型、会阴切开术训练模型等，创建了仿真病区，设有护士站、抢救室、治疗室、ICU，还有仿真手术室等。扩大实践场所和基地，同时增加实验室的开放时间，让学生能利用课余和双休日进行实验，为他们提供反复实践锻炼的机会。
3．2基础学科的实舱散学
以往基础学科的实验存在着“示教多、实验小组人数多、学生观看多、动手少”的现象。要提高学生独立操作的技能，就必须让学生亲自动手做实验，才能真正得到锻炼。因而我们改变了教师先演示，学生跟着做的传统模式，把主动权交给学生。有时教师仅给学生布置一个实验课的总题目，然后由学生自己去完成，如配置试剂，做预实验、查阅资料等。从以简单重复实验、单纯验证实验、模仿操作实验为主的实验方式向以培养创新素质为核心的模块化实验教学、实验内容、实验手段转化，形成了基础性实验，综合性实验两个模块的教学形式。
(1)基础性实验模块即利用现代实验手段，修改所保留的经典验证性实验，通过这部分实验来巩固和加强理论教学的效果，以利于学生实验操作技能的培养和训练，并使之熟练掌握。如生理学实验中的坐骨神经标本制作等实验。
(2)综合性实验模块是指实验内容多、涉及面广、时间长的实验。如将生理学、病理生理学、药理学等实验，根据其实验方法和技术手段的共性特点及相互有联系的内容重新整合成几项综合性实验。如以血压为指标的实验，首先观察正常血压，描记动脉血压曲线的变化；其次观察生理神经体液的调节；然后通过放血形成失血性休克的病理模型；最后给予药物处理，观察药理的抗休克升压药的作用。这样将3门学科的实验和知识在一个实验中有机地结合起来，使学生在一个实验中就观察到家兔的正常生命活动、疾病状态和药物的治疗作用，这不但减少了重复、压缩了学时，又节省了动物和实验耗材，更重要的是能培养学生综合运用知识和分析问题的能力，有利于实验教学质量的提高。
3．3拓宽实践场所。开展社区实践活动
在医学职业教育中，毕业前的生产实习具有时间长、实践性强的特点，是实践教学的重中之重，是对学生进行实际工作能力综合训练的关键时期，也是医学教育质量高低的集中体现。针对医学类高职教育的培养目标，我们将临床实习做了较大的改革，除安排40周在二级以上的医院进行实习，还安排81O周到社区综合实习。随着生活水平的不断提高，疾病谱的变化，加上老龄化社会的到来，使得老年病、慢性病的治疗、护理、康复工作不可能集中在医院进行，社区、乡村、家庭医疗护理及卫生保健工作已不可避免地成为医疗护理工作的新内容。而在乡村、社区从事医疗护理工作与在大医院有许多不同点，如其服务对象相对比较固定，不仅是病人，还包括整个社区的人群；服务的内容不仅是诊治疾病，还有预防、保健、康复、健康教育、计生技术指导等；服务的方式也有别于“坐院待诊”，必须深入到每个家庭；所提供的也不是一时的阶段，而是一种连续、便捷、综合性的服务。此外基层的医疗卫生机构，人员的专业化分工不明显，如儿科医生除做诊疗外还兼做儿童保健工作等；服务手段除必备的仪器设备外，主要靠卫生技术人员现场直接操作等。由于医学类高职学生毕业后绝大部分要在乡村、社区工作，因此必须让学生尽早地去了解、熟悉他们未来的工作天地。所以安排学生到社区见习、实习不仅有利于学生运用所学的知识解决实际问题，增强他们的实践能力，还缩短了学生毕业后的岗位适应时间，使学生在校学习与今后的基层医疗工作接近于零距离，为今后的工作奠定了坚实的基础。
3．4加强和宽善实践教学的考掇
完成一个模块的教学任务后，然后进行下一个模块触诊的讲解、实习和总结，通过将教学内容分时段、分模块讲解有利于提高学生的学习兴趣和效率。④最后，老师将上述2个模块整合起来，对重点的内容进行强调，进一步加深学生对本堂课教授内容的记忆。CBL教学法的应用八年制医学生临床诊断学教学的主要目是提升学生的临床思维和临床动手能力，因此，在教学实践中我们也采用了以病例为中心的教学方法即CBL(Case-basedLearning，CBL)教学法。该教学方法是以学生为主体，以病例为基础，通过启发式教育，培养学生临床思维能力为教学目标的教学方法。①根据教学内容和目的，选择典型的病例；②制定教学方案，准备提问的问题；③组织实施：如：在讲解_腹部异常发现及其鉴别_的内容时，将八年制医学生6-8人分为一组，以小组为单位在带教老师的带领下进行见习。带教老师为学生提供一个典型的_典型肝硬化腹水_的病例，通过提问的方式让学生来当见习医生，对该病例进行诊断。运用SimMan/ECS高级综合模拟人，在老师的指导下，由学生对模拟病人进行腹部检查，经过视、听、叩、触诊断后，归纳总结腹部检查结果，分析腹水出现的原因，并提出对该病人还需要做哪些相应的检查进一步确诊。带教老师全程指导，启发和引导学生积极讨论、发言，最后，进行总结对学生回答不完全的问题进行补充和完善。
我们根据八年制医学生的特点，采用渐进式培养的模式。①将八年制医学生分为4-5人一组，以小组为单位利用周末的时间在临床带教老师的带领下参与查房，使学生对病人的临床表征有一定的感性认识；②老师根据当天所检查的病人提出一些问题，让学生参与讨论，使学生初步学会简单实例分析的思路；③让八年制医学生参与科室每周定期的临床病例讨论，鼓励他们进行发言，促使学生将学到的知识灵活运用到实际病例的诊断中，通过参与临床疑难病例的讨论，进一步提高学生的临床思维能力，使学生的临床思维能力在实践中一步一步得到提高。我们采用了分时段讲解式授课、CBL教学以及临床实践等多元化的教学手段对八年制医学生临床诊断学见习课教学模式进行探索，结果学生的反馈很好，取得了很好的教学效果，学生的学习兴趣增加了，临床思维能力和动手能力得到了明显的提高。
进入21世纪以来，人才是各个行业竞争的关键，对于医学人才的培养是医疗体制改革所强调的重点之一。为进一步与国际医学教育接轨，近年来国内部分一流的医学院校开始试办八年制临床医学专业[3]。八年制医学教学所培养的是适合时展的具有良好综合素质的临床医学专业高层次人才，目前，中国八年制医学教育与美国等先进国家的医学教育尚有一些差距[5-8]。八年制医学教育的目的在于对学生综合能力的培养，传统的_填鸭式_的教学方法往往忽视学生在学习中的主体作用，不利于调动学生的学习积极性，已不能适应足八年制医学生的教学，因此，有必要对八年制医学生的教学模式进行改革和探索[1-3,9]。目前，国内各大高校相继在探索适合八年制医学生的培养模式，并取得了一些效果，如：吴等[9,10]在八年制儿科见习教学阶段，通过组织学生病例讨论、开设专题讲座、采取责任导师制等各种举措，可培养学生正确的临床思维、调动其学习积极性，取得良好教学效果。张等[11-13]从重视教学准备人手，根据不同教学内容采用多种教学方法进行内科学教学，重视三基训练和临床思维的培养、灌输循证医学观念、培养科研意识，使学生全面提高，取得较好效果。邓等[14]在产科见习中采用SP问诊和PBL病例分析教学，使八年制医学生病史采集能力和诊疗能力得到了明显的提升。栗等[15]采用多元化教学模式，如：合作教学法、分站模块式教学法、CBL教学法以及情景教学法等多元化教学方法对八年制医学生外科技能进行培训，取得了较好的效果。临床诊断学是研究诊断疾病的基本原则和方法的学科[4]，在教学中我们发现，如果将繁多的见习内容讲完然后进行操作练习效果不是很理想，因此，我们将每节课所要完成的见习内容进行规划，突出重点，分时段、分模块进行见习，这样，老师刚讲完一块内容学生紧接着就进行操作训练，容易加深对所学内容的理解和记忆。
八年制医学生临床诊断学教学的主要目是提升学生的临床思维和临床动手能力，因此在授课时，我们采用CBL教学，以典型病例为中心，以教师提问为导向，采用启发式教育，结合归纳法，提高学生对所学知识的融汇贯通能力。然而，临床思维能力的培训不是一朝一夕就能够完成的，我们采用了渐进式培养模式，让学生参与病房查房及病理讨论，对临床病例从感性认识上升到能够熟练运用所学知识对临床进行分析和判断[13]。多样化的教学手段能够有效提升学生的学习兴趣，提高学生的临床思维和临床动手能力。然而，在教学中，我们虽然坚持以学生为主体进行教学，但是，始终要发挥带教老师的的引导作用，通过启发式教学让学生掌握临床诊断学的见习内容，取得了很好的效果。通过对八年制医学生临床诊断见习教学模式的探索，我们发现，多样化的教学手段很适合八年制医学生的教学，值得推广。
在理论教学中导入计算机辅助教学模式
目前，教材常用5个面的平面图和浮雕图表现牙体的立体解剖形态，因此牙体形态教学的难点之一是如何教学生理解平面图形，正确绘图，并把平面图像整合成立体实物。在教学资源较为有限的前提下，通过多种途径收集多媒体素材（扫描图片、照片、拍摄视频等），利用图像处理软件经过细致加工和处理后，充分运用到计算机辅助教学中；对教师进行多媒体课件制作方面的培训，不断提高教师多媒体课件的制作水平。通过丰富的多媒体课件，能使以往用语言较难表述的内容以更加直观并多样化的方式呈现给学生，在激发学生兴趣的同时还加深了其对知识的理解。
在实验教学中导入计算机辅助教学模式
全套的牙体雕刻多媒体课件以及牙体雕刻视频能在很大程度上避免学生人数过多而导致的示教效果差，或是因分组示教而耽误时间等问题，能够有效提高实训质量和效率，因此实验课应充分利用多媒体教学模式。在实验教学中，教师应传授正确的操作手法，针对重点步骤和难点步骤有选择性地进行示教，同时有针对性地进行个别辅导，从而把更多的时间留给学生。我们强调充分利用多媒体教学方式而不是过分依赖，所谓计算机辅助教学模式，即计算机应该起到锦上添花的辅助作用，而不是完全替代传统教学方式。当然，学校在提高教师计算机应用能力的同时，也不能忽视对教师教学基本功的训练。
2建立“各取所长”“、走出去和引进来”的师资整合教学模式
充分发挥每位教师的专业特长，提高教学质量。在理论教学中，我们选择课堂教学经验丰富、讲授娴熟的副教授作为主讲教师；在实践教学中，选择参加过专业培训、操作能力强的教师。同时，教研室为每位青年教师制订了详细的培养计划，规范听课、跟课、试讲制度，不断提高青年教师的整体素质。为了充分引进校外资源，学习先进的教学理念，我们定期选派专业教师参加各种培训班、进修班，组织教师集体参观学习等。几年来，已有多名教师赴第四军医大学、四川大学华西口腔医学院、日进齿科、现代齿科等多所国内著名口腔院校及培训机构深造学习，在不断提高教师专业水平的同时也丰富了牙体解剖学教学资源，完善了教学理念。在“走出去”的同时，我们还多次聘请校外资深教授、专家等亲临我校，对我们的教学模式、学生作品进行点评和指导，通过多种渠道充分整合校外有利资源，不断改进教学方式方法。
3建立循序渐进、融会贯通的实践教学模式
实践教学的循序渐进牙体解剖学的教学效果很大程度上体现在实践教学方面，经过几年的探索和总结，我们在实验课的课时量、教学内容、教学顺序上做了多次调整。目的是能够最终实现让学生“带着兴趣走进来—明确目的钻进去—满怀信心走出来”的实验教学目标。在牙体解剖学的实践教学中，石膏牙雕刻项目是重中之重，如何提高石膏牙雕刻项目的教学成效是我们长期努力的目标。经过第一轮的实践教学，我们发现学生实验作品最主要的问题是对牙体外形平面轮廓的把握不够准确。针对这一问题，我们在课内外都增加了牙体外形轮廓描绘训练，甚至将多个牙位5个面外形轮廓的描绘作为实验课的考核项目，从而引起了学生的充分重视。另外，我们还适度增加了四面体成形前的实训课时，并严格把关。针对学生缺乏对牙体形态立体感的理解能力这一问题，我们聘请了外校的专业教师为口腔工艺班的学生开设了美术与雕塑课程，以更加专业的方式培养学生的立体感、空间想像力以及素描基本功，明显提高了学生在石膏牙雕刻中对牙体立体感的把握能力。另外，我们的实验课教师还精心制作了不同倍数的石膏牙雕刻步骤模型、标准模型、牙体堆塑模型等，从而丰富了实验教学用具，提高了实验教学成效。
强调牙体解剖学与修复工艺学课程内容的衔接
牙体解剖学课程中对学生基本技能的训练和要求需一直延续到修复工艺学课程中，由此不断强化学生对牙体形态的把握能力。我校的各门课程中，凡是涉及牙体外形轮廓方面实验项目所使用的模型、教具等在外形轮廓上都是统一的，有很多教具是教师自己精心制作的。由此，牙体解剖学的教学成效在后续修复工艺课程中也能得到很好的体现。例如，通过加强牙体雕刻以及牙列雕刻的训练，在可摘局部义齿蜡牙塑形、固定义齿蜡冠制作、金属烤瓷全冠筑瓷等操作中，专业教师都感到轻松了很多。只有充分理解并掌握了标准的牙体解剖形态，才能更灵活自如地重现天然牙体形态。近年来，各实习单位对我校口腔医学技术专业学生在牙体塑形方面的评价普遍较高。
4建立两个专业相互促进、相互激励的教学模式
针灸医学是运用针或灸在经穴上进行治疗的一门医学。了解体壁与深部的脏器和组织的正确深度和位置关系，这对临床实际操作是很重要的。古人对因针刺深度而造成损害已有认识，《素问•诊要经终论》有“凡刺胸腹者，必避五脏。中心者，环死。中脾者，五_。中肾者，七_。中肺者，五_”的记载。临床有报道由于针刺的深度和角度，引起动脉、静脉、血管、神经或内脏等的损伤【‘，“〕。其中多见的有由于损伤肺脏而导致气胸〔ID;于哑门、天柱、风池等穴深刺时损伤了延髓及血管而危及生命川等。然而，从针灸医学的立场以解剖学为基础探讨穴位深度的记载很少。近年来，日本有不少学者感到日本的经穴概论和中国的针灸穴位解剖图谱(中国山东医学院)中，对经穴深度的记载不够充分，他们通过解剖尸体以及运用CT(计算机体层摄影)、MRI(磁共振成像)等现代仪器研究人体等方法从解剖学的立场探讨经穴，现介绍如下。泽井胜三等对一解剖实习用尸体(女性，身高139em，体重52kg)在一30℃条件下冷冻约3周，后用切断机以足太阳膀肤经为标准制作水平断面，研究从大椎穴(督脉)至气海穴(足太阳膀肤经)共15个横断面的主要穴位的解剖情况。于各断面使用不锈钢6omm，24号针从体表垂直进针，观察了各经穴部位刺入深度与脏器和组织的关系。结果，各主要穴位水平断面的测量值，包括皮肤厚度、皮下组织的厚度、中间组织的厚度以及至到达点的厚度几项，列表如下(表略)。
其中，附分、魄户、脆关等穴体表至胸膜壁层的距离分别为36mm，33mm，25mm，故认为从这些穴位进针时要充分考虑到引起气胸的危险性。关于针刺深度的问题，最需要引起重视的是在胸部可能在肺区引起外伤性气胸，本次于背部膀胧经第1线和第2线的经穴针刺时，深度可以达到胸膜壁层，也应当予以注意工’一‘-松冈宪二等在解剖实习用尸体(共4例，男性3例，女性1例)的哑门、天柱、风池、完骨、翁风5穴用长针深刺，不取针，从表层开始解剖，观察各刺入针与枕部结构间的关系。结果，各穴进针后情况:哑门穴，针通过项韧带后，贯穿硬脑膜到达延髓;天柱穴，针与第3颈神经后支接邻，后通过斜方肌、头夹肌、头半棘肌、枕大神经、头后大直肌等组织，贯穿硬脑膜到达延髓;风池穴，针从斜方肌的外方通过头夹肌、头半棘肌、头后大直肌，后经过椎动脉近旁到达延髓;完骨穴，针与枕小神经接邻，通过胸锁乳突肌、头夹肌、头最长肌、枕动脉、外侧头直肌，到达枕骨下缘;翁风穴，与耳大神经、面神经、颈外动脉、领动脉毗邻，贯穿外侧翼突肌指向蝶骨的翼状突起。从哑门、天柱、风池各穴刺入之针.均贯穿了寰枕后膜和硬脑膜，最后到达延髓，刺入点至硬脑膜的深度(尸体颈围)，分别为SOmm，sltnm，49mm.此外，风池穴进针约4omm附近有椎动脉，完骨穴有枕动脉，署风穴有颈外动脉和领动脉于浅层走行，这些动脉也有针刺损伤的可能。有学者认为，针刺哑门穴，在同身寸1寸以内比较安全，超过3寸有致死的可能。此外，由于针刺太浅不易得气因而疗效差，而过深又易损伤延髓及血管而危及生命。故有人认为，针刺深度应当在患者颈围的以内;刺入达颈围的14%时，确认得气率为94写~100%，但危险率为80%;至颈围的17%时危险率极大当属禁忌深度民。
尾崎朋文等运用CT及MRI，测定体表至胸膜、腹膜、肾脏的距离，探讨了临床实际操作时针刺深度的界限。对象79例，平均身高156，6士，平均体重土.分别在体干的横断面及冠状面摄像，取穴部位有胸腹部的擅中、鸡尾、上皖、神厥，腰背部的左膏育、左魄门、左意舍等。结果，根据CT及MRI测定的其体表至胸膜、腹膜或肾后筋膜的深度，左膏育、左魄门、左意舍穴深刺可达胸膜，上皖穴与神厥穴可达腹膜，志室穴可达肾脏。认为针刺深度的安全域(极瘦型除外)分别为:上院.左膏育.左魂门.左意舍.左志室以内沁下二。尾崎朋文等还探讨了左不容穴的局部解剖学性质及该穴的临床安全性。使用尸体16具，针刺刺入左不容穴后进行解剖。研究针尖贯穿及到达点的解剖学性质。同时，运用CT，MRI研究两例(例l为35岁男性.瘦型;例2为49岁男性，肥胖型)人体该穴位的局部解剖学性质。结果，左不容穴针刺入后尸体及人体局部解剖学所见，在尸体可达心脏、肝脏、胃等;而在人体则与胸腔内脏器无关联。左不容穴针刺的深度，除极瘦型外，20mm以内为安全范围[s，习。于颈下部的气舍穴、缺盆穴、星形神经节针刺点等部位针刺时，有在胸膜顶造成气胸的可能性。上岛幸枝等从解剖学方面研究了颈下部胸膜顶的体表投影部位。对解剖实习用尸体17具31侧进行观察和测量。结果，最大限度地估计，胸膜顶的投影部位在天突穴的外方约3一54mm，上方35mm的范围内。此外，以SA线〔天突穴(S)与肩峰点(A)的连线〕为标准，胸膜顶的矢状面可见包含有其内侧的1/3，上端位于距天突穴约1/4SA线长度的位置上方约20mm[l0〕。其后，进一步研究了胸锁乳突肌、锁骨和颈部诸穴(气舍、缺盆、水突、天鼎、天突)与胸膜顶的体表投影部位的关系，指出了胸膜顶存在针刺危险区域在体表的结构指标，为水突穴、水突穴向正中线所引垂线的交点、天突穴、锁骨内半侧的内1邝四点连线所得的四角区域。
督脉位于背部正中线上，其近旁有很多临床上的重要经穴，针刺的机会很多。但是，由于刺入的方向和深度的失误，可造成脊髓和椎动脉等重要组织的损伤。山川绿等运用MRI测定人体第2颈椎至第7颈椎，第1腰椎至第5腰椎，体表至椎管后缘的距离及各椎管的前后径。结果，体表至椎管后缘的平均值士SD(mnl)(C:n=26L:n二23)CZ:士，C7:土，LZ:士，L4:士.椎管前后径的平均值士SD(mm)CZ:士，C7:士，LZ:14•2士l•6，L4:士[，2〕.合田光男等研究了针刺前斜角肌(水突穴与天鼎穴连线的中点)的解剖学构造。对解剖实习用尸体12具23侧，于水突穴与天鼎穴的中点矢状方向进针，不取针进行解剖，肉眼观察刺入针贯穿的解剖学结构。结果，认为针刺该点，不损伤胸膜顶及锁骨下动脉，而刺激到前斜角肌和臂丛的频率很高。但贯穿颈内动脉的可能性有50%[ls〕.龚哲男等对13具26侧进行研究后也得出相似结论，即前斜角肌针刺点的矢状方向，并不损伤胸膜顶和锁骨下动脉，这一针刺点也是针刺臂丛的位置[，毛〕。以上，介绍了日本学者为避免临床上由于针刺深度和角度而造成医疗事故，从针灸医学立场以解剖学为基础，探讨穴位针刺的深度和体表至某些重要脏器的距离。针刺深度的问题，不可避免有性别、肌肉的发达程度、肥胖度等个体因素的影响，并且使用解剖用尸体测量深度也有由于固定，各组织的收缩率的影响。故详细地研究这些因素对各部位的深度有何种程度的影响，是今后研究的重要课题之一。运用CT，MRI对人体进行研究不失为一种可行的方法。尾崎朋文等提出，为使针刺时安全刺入的深度更准确，可根据身高、体重等分为肥胖型、标准型、瘦型三种体型分别进行研究川。总之，日本学者的研究方法值得国内研究者借鉴，以上测量值可作为针灸临床时的参考。
题目:立题应简明确切。通常20个字左右'最多不超过26个字为宜。应能准确的反映出论文的主要内容。
摘要:250字左右'并按结构式摘要撰写'即:(1)目的:本项检测或研究的出发点。(2)方法:所观察或检测的指标'如病人及对照组的数目、性别、年龄、病种'使用的仪器、探头频率以及采用的方法等。(3)结果:检测或实验方法得出的具体效果或指标'对比数据'最后结果'以及对上述各项的附加解释。(4)结论:本项目的观察、研究或检测后的总结性的定论。
引言:应在250字之内。应概括简明的叙述立题的理论依据'研究思路与基础'国内外现状'并应明确指出本研究的目标。
结果:此段是论文的核心部分。研究和检测的最终目的'即所获得的结果。此部分可分别用文字、图表表示。可强调或摘要叙述本研究的主要发现。
讨论:是论文最重要的部分是反映文章水平高低的主要部分。应重点突出自己的新发现、新概念、新学说、新规律'及所作出的结论和观点。对研究中所发现之不足处亦应说明'此外'可以提出设想或建议。
在书写讨论段时'应注意撰写技巧'要简明扼要、语言顺畅、抓住重点、条理分明的表达出所要说明的主要问题'使读者易懂'看后有收益'但要避免口语化。
【关键词】生物医学材料；研究现状；生物活性；发展趋势
科学技术的发展，各种新型生物医学材料被研制出来，并在医学领域中得应用。到2000年为止，在全世界高达1600亿美元的医疗市场中，医用生物材料所占比率已经达到了一半，且以20%的增长速度递增。二十世纪80年代是新型生物医学材料辈出的时代，进入到二十世纪90年代，以珊瑚为原材料的骨移植材料、人工皮肤、猪心脏瓣膜在医学领域中得以应用。二十世纪，美国采用新型聚氨酯材料研制出人造血管。中国在生物医学材料的研制方面起步较晚，但是应医学领域需要而对各种生物医学材料有所应用。随着国家对生物医学材料研究的重视，国家开始启动医学生物材料项目，并将生物医学材料纳入到优先发展的产业当中[3]。在中国的“十二五”规划中，还特别指出要将重点发展新型口腔植、人工关节、新型人工血管、人工心瓣膜以及各种人工修复材料等等生物医学材料。
一、生物医学材料研究现状
（一）金属生物材料
在医学领域中，医学金属材料是较早采用的，且应用材料非常广泛，包括不锈钢材料、钛合金材料等等。其中，不锈钢材料具有较强的耐腐蚀性，因此应用效果非常好。由于人体内为较为复杂的电解环境，随着316L不锈钢的应用，解决了这一问题，但是，却不具备生物相容性。钛合金具有良好的耐腐蚀性和生物相容性，具有一定的生物材料强度。钛合金的抗拉强度介于500兆帕至1100兆帕之间，使钛合金的弹性与人体的骨骼弹性更为接近，以使材料植入到人体后，与人的骨骼更为匹配。
（二）高分子生物材料
医用高分子材料的出现，使得医用材料可以用于对损伤的人体器官以修复，以增强器官的恢复功能。目前所使用的医用高分子材料分为可生物降解和非降解的高分子材料。可生物降解的高分子材料植入人体后，可以降解被为对人体无毒无害的CO2、H2O等对人体不会产生刺激性的物质。可生物降解的高分子材料可以是胶原蛋白或者纤维蛋白等等天然材料，也可以是聚乳酸等人工合成高分子材料。非降解的高分子材料属于是惰性的高分子材料。聚乳酸在医学生用于外科缝合线和药物释放的载体。由于其具有可降解性能，当伤口愈合后，就会被人体组织吸收。聚乳酸可以在降解的过程中，将药物释放到人体中，使药物发挥作用。
（三）秃仙物材料
复合生物材料用于医学领域中已经获得了长足发展，但是，由于材料植入人体后，会对人体的生理环境产生抵抗力，因此会存在一些问题有待进一步研究。目前医学领域中所采用的复合生物材料包括有三类，即生物陶瓷复合材料、金属基医用复合材料和高分子复合材料。生物陶瓷复合材料植入到生理环境中后，并不会产生毒性反应，且具有良好的生物活性和生理环境相容性。金属基医用复合材料在医学领域中应用，金属具有单一的生物活性，可以采用生物涂层技术，以提高金属表面的耐磨性和生物相融合。高分子复合材料是一种接近人体自然骨骼的高分子复合材料。人体骨骼本身就是一种层状的复合材料，采用这种复合材料替代，虽然可以起到治疗作用，但是其韧性明显要低于人体自然骨骼。
（四）无机非金属生物材料
无机非金属生物材料具有良好的化学稳定性和生物相容性，主要包括生物活性陶瓷和惰性的无机材料。生物活性陶瓷材料主要用于关节、牙齿等等的硬组织修复。但是，该种材料不会与人体的活体组织结合，从而影响治疗效果。惰性的无机材料以医用碳素材料为主。该种材料具有较高的耐磨性，韧性和强度都非常高，特别是具有良好的抗疲劳性，可以与人体自然骨骼相匹配。骨骼损伤者选择这种材料可以获得良好的治疗效果[2]。此外，医用碳素材料在人体的生理环境中并不会产生毒副作用，良好的化学稳定性和人体亲和性，且具有抗血栓性和抗溶血性。如果对患者执行人工心脏瓣膜手术，医用碳素材料是优先选择的材料。
二、生物医学材料研究的发展趋势
生物医用材料的发展进程中，从简单的结构模仿发展为组织诱导再生，使生物医用材料的单一性能逐渐向综合性能发展。简单的结构与外观的仿制，向智能化仿生发展，使材料的应用已经与现代的医疗技术融合，并共同发展。根据目前医学领域的发展程度，生物医用材料的研究空间还很大，并会涉及到多种学科，包括材料学、工程学、控制论以及生物技术等等，这些学科都会对生物医学的发展产生推动作用。特别是各种新技术、新方法的应用，将生物技术引入到智能化发展的思路，使生物材料不再局限于实验室研究，而会在临床上得以广泛应用，以为医疗做出贡献。
结论
综上所述，生物医学材料属于是交叉学科，为材料学和医学等等多种学科相互结合而形成。作为一门应用于医学领域的新兴学科，所研制的是用于医学组织工程领域的各种新型的人工材料。根据技术含量的不同，生物医学材料可以被划分为金属生物、高分析生物、复合生物和无机非金属生物材料。随着生物医学材料研究的发展，使得生物医用材料智能化发展。
全国范围内中小学也陆续开设了普及性计算机课程，而大学阶段的课程与中学部分出现重复。同时，在大学阶段愈演愈烈的计算机等级考试的导向下，信息技术方面的课程内容也离社会需求越来越远，以至于出现获得各级计算机考试证书的毕业生，到医疗单位见到医师工作站、护士工作站却无从下手的尴尬。我国医学信息教育起源于20世纪60年代初对医学图书馆工作人员的在职教育与培训。1978－1984年，多所医学院校根据本单位和社会的需求，自主设置了医学图书馆专业班。1985－1987年，经原国家教委和_批准，原白求恩医科大学、原同济医科大学、中国医科大学和原湖南医科大学开办医学图书情报本科教育，毕业时授予医学学位。1987年，原国家教委颁布了《全国普通高等学校医药本科专业目录》，将原“医学图书情报”专业列入“应用文理工科类专业”，定名为“图书情报学(医学、药学，专业代码:0902)”。1993年，原国家教委颁布的《普通高等学校本科专业目录》，又将专业名称改为“信息学(医学、药学)”(专业代码:060202)，拓宽了专业口径。1998年，教育部重新颁布了《普通高等学校本科专业目录》，对若干相近专业进行了合并和重组，将原“经济信息管理”、“信息学”、“科技信息”、“管理信息系统”和“林业信息管理”等5个专业归并为“信息管理与信息系统”专业(110102)，隶属管理学门类［4］。
拓宽医学信息学教育对象医疗卫生工作中，迫切需要经过医学信息学培训或有医学信息学知识背景的人员能系统地完成医疗卫生信息处理和信息技术的有效应用。根据教育部、_对医学教育“5+3”培养模式的要求，建议在毕业后3年的培训中将医学信息学作为重要的教育内容，并大力发展硕士、博士研究生教育，扩大专业人员队伍，提高医学信息专业人员整体水平［8］。同时，也应将医学信息学教育作为继续教育的内容，提升现有医务人员的信息素质。培育应用软件研发体系医学院校应积极发挥在医学应用软件研发方面的独有优势。国家应加强宏观指导，以医学信息学及相关专业为依托，独立研发或与软件公司开展校企合作，在医学应用软件需求分析、功能设计、软件开发及软件测试等方面，明确任务分工，集中各自优势，形成医学信息学产学研一体化的高效运行体系，提高我国医学信息化研究水平，并在理论和技术上寻求新突破，产生一批适用于我国现代医学发展的医学信息学研究成果。
DDW可显著降低血脂，促进胆固醇流出，改善高脂血症时的凝血和纤溶系统功能状态，可能具有保护心血管系统的作用。动脉粥样硬化(atherosclerosis，As)导致的心脑血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病之一，而Steinberg提出的动脉粥样硬化的氧化学说认为，活性氧及其相关氧化产物损伤内皮并诱导内皮细胞释放各种促炎因子是引发动脉粥样硬化炎症反应的始动因素，抗氧化应激可能抑制动脉粥样硬化过程。Olariu等［5］观察DDW对机体红细胞抗氧化物酶类的影响，结果显示饮用DDW的大鼠比饮用自然水丙二醛(malondialdehyde，MDA)含量下降，还原型谷胱苷肽(glutathione，GSH)值显著增高，谷胱苷肽还原酶(glutathioneReductase，GSH-Red)活性、超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)活性显著增高，提示DDW可影响机体抗氧化系统，较长时间饮用可能起到抗氧化的作用。Olariu［6］还在镉中毒大鼠实验中观察到DDW可部分中和镉中毒引起的氧化损伤，但是不能完全修复铬中毒引起的机体损害［7］。Petcu等［8］研究表明，DDW能通过增加嗜中性粒细胞和单核细胞的数量，介导抗氧化物酶活性增加，从而显著减轻氧化应激效应和发挥抗氧化作用。由此，我们可以推测，低氘水可能具有一定抗As的作用。
2低氘水与糖尿病
糖尿病发病率逐年攀升，低氘水与糖尿病的关系也引发学界关注。周振宇等［9］在糖尿病大鼠模型的实验中观察到，DDW和低氘白酒可显著降低空腹血糖水平，提升空腹胰岛素水平，改善胰岛细胞形态、体积和分布。Molnár．等［10］报告，低氘水能促进链脲佐菌素(streptozotocin，STZ)诱导的糖尿病大鼠葡萄糖转运蛋白4(glucosetransporter4，GLUT4)从胞内易位至细胞膜并增强葡萄糖的摄取。并在30名年龄在18～60岁之间的糖尿病志愿者中进一步观察到，每天饮用的11名患者()胰岛素抵抗减轻，全身葡萄糖摄取量从增至每公斤，提示DDW不但可以降低空腹血糖水平，还具有缓解胰岛素抵抗的作用。Aneta等［11］探讨DDW对经化疗大鼠血浆总糖蛋白和糖基化水平影响的实验结果显示，DDW处理组所有大鼠与其对照组相比血浆总糖蛋白和糖基化水平均显著降低。
3低氘水的抗衰老作用
伴随年龄增长机体清除自由基能力下降，堆积的自由基引发组织细胞损伤促成机体衰老。2010年王洁在亚急性衰老小鼠模型上观察到，饮用氘体积分数为0．0050%的DDW，血清、心肌和肝组织SOD含量显著增高，活力增强;MDA含量显著下降，心组织匀浆和肝组织单胺氧化酶(monoamineox-idase，MAO)含量显著降低，乳酸脱氢酶(lactatede-hydrogenase，LDH)活力增高，过氧化脂质(lipidper-oxides，LPO)含量显著减低，总抗氧化能力(totalan-tioxidantcapacity，T-AOC)活力增高，提示DDW可通过提高内源性抗衰老物质的活性［12］。Avila等在锰毒性秀丽隐杆线虫衰老模型上研究DDW对衰老的影响，结果显示DDW处理可恢复寿命调控因子(-16，DAF-16)基因表达和总蛋白激酶B(totalproteinkinaseB，tAKT)、SOD的水平，提示DDW可能通过抑制活性氧以延缓衰老过程，通过调节DAF-16信号通路延长秀丽隐杆线虫寿命［13，14］。Balint等［15，16］等也报道饮用DDW喂养老龄猫和狗可整体提高动物的生命力。Seki等认为可能是低氘水降低细胞内氘含量所致。
4低氘水的抗辐射损害作用
一定剂量的射线辐射可造成一系列的机体损伤，如贫血、免疫功能降低、及内分泌失调等。高浓度氘可破坏C-H键的连接，造成DNA双螺旋结构断裂和替换，引起核糖核酸排列混乱，加据辐射损伤，而低氘水具有防止辐射损伤的作用。早在1999年Bild等就在小鼠实验中发现，连续15天饮用DDW的小鼠γ射线照射后存活率从25%提高到60%，并使白细胞，红细胞和血小板数保持在正常范围，血清调理功能和巨噬细胞等免疫学参数显著增高。Bild［17］根据其实验结果认为DDW的抗辐射损伤作用与其提高免疫系统防御功能有关，特别是非特异性免疫防御功能增强，刺激外周血细胞增殖。Gabriel等［18］也在用半数致死量X线照射小鼠实验中观察到，DDW可增强龙牙楤木提取物的抗辐射作用。同年，连璐等在正常小鼠上观察到DDW的免疫调节作用，，DDW可显著提高IgM，增加脾脏指数和CD4+、CD4+/CD8+的含量，表明DDW对正常小鼠非特异性免疫和特异性免疫功能也具有一定的增强作用［19］。免疫系统防御功能加强可能是低氘水抗辐射损害作用的重要途径。
5低氘水的抑制肿瘤作用
低氘水对肿瘤的作用倍受学界关注，1990年匈牙利国立研究所报道DDW能诱导宠物猫和狗自发性恶性肿瘤完全或部分消退［20］，并注册申请其为动物临床抗肿瘤药物［21］;Somlyai等［22］研究结果显示DDW能显著抑制小鼠成纤维细胞和移植瘤小鼠肿瘤生长，59%的移植瘤小鼠肿瘤体积缩小直至完全消退。Tyrysov等［23］研究的结果也得出，饮用氘含量低的水能显著减小小鼠刘易斯肺癌细胞移植瘤体积并延长宫颈癌移植小鼠的寿命。Somlyai等［21］用低氘水处理多种肿瘤细胞株发现，肿瘤细胞增殖明显延缓，结果提示DDW引起肿瘤衰退的机制可能与干预细胞周期信号转导通路有关。Virag等［24］(2007年)用低氘水喂养Fischer344移植瘤大鼠发现，DDW可显著降低肿瘤生长速度和原癌基因Ha-ras的表达，并建议DDW作为饮食疗法用于肿瘤引起的体重减轻。2010年Cong等［25］在BALB/c裸鼠人肺癌H460细胞移植瘤模型上的实验结果显示，饮用DDW可提高抑瘤率达30．08%，明显提高裸鼠的生活质量，并认为可能与诱导肺癌细胞S期阻滞和细胞凋亡有关。王宏强等［26］比较不同浓度DDW对正常细胞和鼻咽癌细胞株生长的影响，结果发现DDW呈浓度依赖性下调核增殖抗原(，PC-NA)蛋白的表达，但不影响正常细胞PCNA蛋白的表达。Roumyantsev等［27］也观察发现DDW可抑制白血病细胞的增殖［28-30］。低氘水的抑制肿瘤作用也得到临床资料的支持，匈牙利1500名前列腺癌患者参与临床Ⅱ期双盲、随机调查实验结果显示，饮用DDW具有显著抑制肿瘤的治疗效果。Krempels等［31］的研究得出DDW可延长乳腺癌和和患者存活期，74．3%的患者肿瘤停止生长。
6展望
随着科举制度的被废除,正确选拔和使用科学技术人才开始成为社会的自觉行动。新桂系集团统治广西后,为解决当时医学人才严重匮乏的问题,除选拔一些优秀青年学生到国内外的医学院校学习外,还利用省内医院和医学研究所等力量,培养普通医学技术人才。为确保人才培养质量,促进社会的发展,对招考的办法做了明确具体的规定。
一、助产护士学校的招生考试
助产士的工作直接关系到母婴的生命安全及健康,因此,对其从业资格应该有较高的要求。新桂系统治时期举行过几次助产护士的选拔考试,主考单位有医院,也有医学院校。最早面向社会公开招收助产护士的是梧州医院。民国23年(1934年)1月,该院通过《广西省政府公报》招生考试简章,决定在苍梧等25个县招收助产护士25名,要求每县考送1名,报考者的资格为:1、品行端正,身体健全,无不良嗜好;2、初中毕业;3、年龄在18～25岁;4、女性。考试分为初试和复试。初试科目为国文、数学、代数、物理化学、外国语(意、德文任选一种);复试根据考生各自的情况而定。若复试不及格或体检不合格,由各县另送人考试。学制为2年。学生在学习期间,免收学费、讲义费,至于书籍费、膳食费等则由各有关县负责。①报考助产护士可以减免学费,这对贫寒家庭出身的学生是有吸引力的。但是,由于当时女生受教育的机会很少,达到初中毕业程度的女生就更少,加上当时广西的外语教学未能普及,使学生感到很困难,真正按规定通过考试而被录取的并不多,最后只得降低标准录取。民国24年(1935年),省立医学院招考助产护士班的条件则比较符合广西的实际。它规定报考者必须是体格健全,思想纯正,富于服务精神,诚恳耐劳,无不良嗜好,曾在高级小学毕业或中等学校肄业,年龄在16岁以上25岁以下的女性。考试也是分初试和复试两种。初试科目为党义、国文、算术、自然、卫生,复试科目为国文、卫生、体格检查。学习期间,学生的学费全免,毕业后,必须在广西服务。若为外省籍学生,则必须至少在广西服务10年以上。本年度省立医学院共招考40名助产护土,考生主要来自横县、隆山、都安、果德、那马、武鸣、隆安、同正、绥渌、上思、西林、田西、乐业、天保、向都、镇结、田东、田阳、敬德、镇边、靖西、龙州、凭祥、宁明、明江、思乐、崇善、左县、养利、万承、龙茗、雷平、上金等县。②显然,省立医学院的招考条件与梧州医院相比,学历要求降低了,考试难度也降低了。党义、国文、算术、自然、卫生等是当时中小学开设的一般性科目,学生比较熟悉,外语不再作为必考科目,因此,报考和录取的人数相对比较多。以后,助产护土班的招考基本上按民国24年省立医学院所规定的条件为准。民国26年(1937年),助产护士班的招考方法有了一些新的变化,主要是规定各县送考的学生必须是计划招生数的三倍,以便从中择优录取。初试及复试题目由招生单位拟定后,送到有送考任务的县政府,由县政府自备试卷依期举行考试。是年,梧州医院共招收助产护士42名,具体名额分配如下:苍梧3人,贵县3人,迁江1人,宾阳2人,上林2人,藤县3人,平南3人,桂平5人,信都1人,昭平1人,来宾1人,蒙山1人,怀集2人,玉林2人,陆川2人,博白3人,兴业1人,北流3人,容县2人,岑溪1人。③不久,其他医院招考助产护士班时也采用了这种方法。1940-1944年,广西各有关医院及医学院校共招收助产护士和保健员各近1200名。其中,省立桂林高级助产护士职业学校桂林区事务所招助产护士184名,保健员161名;柳州区卫生事务所招助产护士166名,保健员175名;省立梧州高级助产护士职业学校梧州区卫生事务所招助产护士206名,保健员213名;浔州区卫生事务所招助产护士244名,保健员249名;省立南宁高级助产护士学校南宁区卫生事务所招助产护士206名,保健员213名;省立天保高级助产护士学校百色区卫生事务所招助产护士180名,保健员178名。④1947年,广西省政府为了加强对助产护士、保健员的管理,根据_的要求,对其任职情况进行检查。检查工作由考试院广东、广西考铨处护士助产士药剂生检复委员会负责。该委员会主任为陈仲经(考试院广东、广西考铨处处长),副主任为朱润深(广东省政府卫生处处长),成员有虞仰景(考试院广东、广西考铨处科长)、虞棠、徐泽农、吴超沧、冯绳武(以上四人均为考试院广东、广西考铨处专员)、郑锡谷(广东省政府卫生处技正)、周荣光(广东省高级护士助产学校教务主任)、陈少春(广州中央医院代护士主任)。⑤检查方式各种各样,有的是理论上的考核,有的是实际操作方面的考核,还有综合性的考核。通过该委员会的检查,助产护士的资格确定得到了进一步的规范。从这个意义上说,这种检查是助产护士考试的延续和发展。可见,助产护土的招生考试具有以下几个特点:一是立足于服务社会基层,招考方式灵活务实。助产是社会的一种经常性工作。过去,在许多地区尤其是农村地区,助产工作大都由接生婆来承担,她们没有什么文化知识,只凭经验来处理有关问题。孕妇在生产过程中,因难产或伤口感染等造成母婴伤亡的事件时有发生。通过创办助产护士学校培养专门的助产人才,对改变这种现象无疑是很有必要的。但是,由于历史所形成的偏见,青年人对助产工作并不热心。针对这种现象,广西省政府及招生单位在制定招生考试的有关政策时,不得不从社会的实际出发,一方面要使考试具有选拔的性质,以确保生源质量,另一方面又要确保较多的人报考并能录取,所以,根据招生情况不断调整考试内容和方法。在社会风气尚未开化,助产工作尚未步入正规科学化道路的情况下,这种立足于服务社会基层、灵活务实的招生考试思路及方法收到了较好的效果。据广西省政府公布的材料,民国25年(1936年)后,广西每年都有几十名助产护士班学员毕业,她们在推动广西妇幼保健卫生事业发展的过程中发挥了积极的作用。二是招生范围具有地区性。各医院招收的学生,大都来自附近的县份。这样可以节省考试的费用,减少应考者的困难,但却使选拔的公正性和权威性受到一定的影响。省政府虽然已经意识到这一点,但是权衡利弊,为实现有效服务于社会基层的目标,对此—直未做改变。三是同时发挥政府和学校招生考试中的作用。如前所述,助产护士的考试由医院命题,考试工作则由各县政府负责。初试试卷由各县政府组织人员评定,然后将试卷送医院复试定夺。⑥由于学生毕业后一般都要回原籍服务,所以各县一般都会选送好的学生。医院对各县送考的学生也不是盲目地照录,而是通过复试决定取舍。当时,这种把县政府选考和医院录取结合起来的做法,得到了社会的充分肯定。
二、医药研究所招生考试
医药研究所主要负责研究药理及其制作使用方法,它对推动医学卫生事业的发展有很重要的作用。新桂系集团统治时期,广西成立梧州医药研究所。为了更好地开展医药的研究工作,该所在广西省政府的支持下,在全省范围内公开招考学员。民国23年(1934年),共招收本科(与今“本科”概念不同——笔者)1班60名,别科1班60名。修业年限,本科3年,别科1年。报考本科的资格是:初级中学以上学校毕业或有同等学历,年龄在20岁以上,45岁以下,身体健全,无不良嗜好,并有医学常识。报考别科的人员,除具有报考本科的资格外,还必须有曾学习过医药知识,达到一定程度,经研究所测验合格的条件。考试科目为党义、国文,本科兼考医学问答,别科兼试医学论文。学员毕业后,由省政府发给医师执照,在全省范围内行医。⑦有些医药研究所招考学员,实行的是县选送和研究所考试相结合的办法。例如,民国25年(1936年),南宁医药研究所的招考学员章程规定:本年度共招生76名,分别从同正、万承、扶南、绥渌、上思、思乐、明江、宁明、养利、左县、龙茗、果德、镇结、隆山、那马、都安、凌云、西林、西隆、田西、平治、万冈、向都、敬德、凤山、雷平、靖西、镇边、上金、凭祥、南丹、河池、宜北、忻城、天河、宜山、思恩、东兰等38个县招收,每县2名。学额未足时,由研究所自行招考补足。报考条件与梧州医药研究所的基本相同,只是年龄限制在20～30岁之间。考试科目为党义、国文、卫生常识。初试由各选送县按规定自选举行,各科考试及格后,由研究所进行口试及体格检查。学员毕业后,由省政府派到各医疗机构服务。⑧民国26年(1937年),南宁医药研究所面向全省招生2个班,每班60名,共120名。招考的条件与上年相同,送考地区为邕宁、武鸣、横县、乐业、隆安、田阳、田东、百色、龙州、天保、天峨、崇善、同正、万承、扶南、绥渌、上思、思乐、明江、宁明、养利、左县、龙茗、果德、镇结、隆山、那马、都安、凌云、西林、西隆、田西、平治、万冈、向都、敬德、凤山、雷平、靖西、镇边、上金、凭祥、南丹、河池、宜北、忻城、天河、宜山、思恩、东兰、上林、迁江,来宾、永淳、宾阳等55个县,除邕宁、武鸣、横县、龙州、靖西、田东、永淳、宜山、百色、田阳等县3名外,其余各县每县2名。⑨同年,梧州医药研究所等也采取了这种招生方法。招生地区为苍梧、藤县、博白、兴业、玉林、武宣、贵县、平南、桂平、陆川、岑溪、容县、北流、象县、桂林、阳朔、永福、百寿、全县、兴安、义宁、灌阳、灵川、资源、龙胜、柳州、融县、三江、雒容、榴江、中渡、罗城、平乐、昭平、富川、贺县、恭城、钟山、修仁、荔浦、蒙山、怀集、信都等县。10各研究所招生的地区,根据省政府的安排,每年都有一些变化。几年下来,全省各县都有学员参加医药研究所的学习。他们毕业后,很快就把全省的医药事业提高到了一个新的水平。从二十世纪30年代中期开始,广西省政府根据_的要求,每年都组织力量,对医师、药师的资格进行认定,合格者予以公布。从公布的材料看,有不少人毕业于医药研究所。这说明,研究所虽然不是学校,但在培养广西医药人才方面同样做出了重要贡献,而其招生考试工作无疑是成功的重要因素之一。
三、中医考试
新桂系统治时期,广西一些地方还举行过中医考试。中国传统的医学(简称中医)有其独特的理论和方法。近代,西医虽然已开始在中国和广西流传,但力量较为有限,占据着医学主导地位的仍是中医。不论在城镇还是农村,从事中医事业的人都不少。为了提高中医从业人员的业务水平,保障民众的身体健康,苍梧县于民国23年(1934年)举办了第一届中医考试。此次考试分冠盖、戎城、夏郢、东安、贤德、安平六个区举行,梧州区的旺步、蒲典、龙华、长洲上下各乡并入戎城区考试。考试工作由县建立的考试委员会组织实施,委员会共7人,县长和县政府第一科科长为当然委员,另由县政府聘任5人。考试时间为3月11日。县政府派人会同各区区长监考。试题由考试委员会拟出,送县政府圈定。考试科目有内科、外科、妇科、儿科,应试者可根据自己的情况任考一科或多科。每科既考论文,也考基础知识,平均60分以上为及格,及格者可获中医师资格,在社会上行医。广西省政府对这次考试甚为重视,特将《苍梧县中医考试简章》和《中医考试委员会组织大纲》转发全省,要求其他各县也举行类似的考试。11这次考试虽属地区性的,但意义却非同寻常。它清楚地告诉人们:地方政府已开始自觉地使用考试这一手段,来规范行业行为,为此,不惜投入大量的人力、物力和财力。这是管理思想和管理方法上的一大进步。其结果,既丰富了考试的内容,也促进了行业的发展。后来,一些县也陆续举行了中医考试。民国36年(1947年),为了加强对中医师工作的管理,广西省政府根据_的要求,对省内所有的中医师资格进行检查。检查工作由“考试院广东、广西考铨处中医师检复委员会”负责。该委员会主任、副主任与“考试院广东、广西考铨处护士助产士药剂生检复委员会”相同,即分别由陈仲经、朱润深担任。委员共7入,除虞仰泉、张秉功、虞棠外(他们同时也任护士、助产土、药剂生检复委员会的委员),另有熊景云(考试院广东、广西考铨处科长)、黄藻棠(广东省政府卫生处科长)、陈崇庆(广州市卫生局科长)、王金石(中央国医馆广东省分馆馆长)4人。检查方式与护士、助产士、药剂生的也基本相同,检查合格者即予公布,反之则取消其资格。这一工作结束后,各地不得不适当的加大中医考试的难度,以便将来能更顺利地通过检查。
四、畜牧兽医养成所招生考试
近代,广西的畜牧兽医非常缺乏,牲畜的病亡率一直很高。广西大学成立后,开始招收一些兽医专业人才,但数量很有限,加上培养周期长,远远满足不了需要。为此,广西省政府决定成立畜牧兽医养成所,向全省招收学员进行培训,使其成为兽医初级专业人才,暂补农村技术力量之缺。民国23年(1934年),广西畜牧兽医养成所所长赖荣涵在完成第一期学员培训任务,积累了初步经验的基础上,向广西省政府提出继续招收第二期学员2班,每班47名,共94名,原则上每县录取1名。与医药研究所等一样,也是实行各县送考和养成所择优录取的方法,每县选送2人报考。基本条件为:1、初中毕业;2、年龄在18周岁以上25岁以下,身体健全,无不良嗜好:3、属于各县籍贯,有户籍可查或有乡村长证明。初试由各县自行举行,科目为党义、国文、英文、数学、自然,养成所根据各县考试的情况进行必要的复试,最后决定是否录取。该所的宗旨是“养成畜牧兽医技术人才,防治兽疫,增进畜产品”。修业年限为2年。这期间,学员要系统地学习党义、国文、英文、农村社会、家畜解剖学、家畜生理学、家畜卫生学、家畜病理学及病体解剖学、家禽内科学、家禽外科学、外科手术学、家禽诊断学、药物调剂学、细菌及免疫学、寄生虫学、禽病学、兽医警察学、普通畜产学、饲料学、遗传及进种学、畜产经营及畜产制造学等等。学员的学费、膳食费由养成所提供,往返川资及制服费(夏季两套,每套5元,冬季两套,每套10元)则由县政府供给。学员毕业后回原籍服务。12畜牧兽医当时虽然是受社会轻视的一个职业,但是由于养成所和各县政府所提供的学习条件比较优越,所以仍有不少农村子弟积极报考。随着养成所毕业学员的不断增多,广西畜牧兽医落后的状况开始得到改观。
1研究的目的与意义
我国医学教育和医务考试往往注意基础知识，忽视人文精神的培养，以致医务人员沟通能力有限，影响了医患和谐。如今医学模式已从传统的生物模式转为生物、心理、社会医学模式，医生对患者的人文关怀，应体现在医疗服务全过程。通过“医学检验技术专业学生沟通能力培养的研究与实践”，让医学检验技术专业学生在学校期间不但学习了专业知识和实践技能，而且培养了他们的沟通能力，在今后的实习和工作岗位中，能及时与医护人员及患者进行沟通，保证了检验结果的准确性，减少了医患纠纷的发生。通过对医学检验技术专业学生沟通能力的培养，强化医学检验技术专业学生综合素质，从而探索适合本专业岗位需求的高职高专医学检验技术专业学生的人才培养模式。
培养医学检验技术专业学生沟通能力的意义
①是适应高等医学教育发展的需要，高等医学教育的任务就是适应社会发展，培养德高、学博、能力强、身心健康的高素质的现代医学人才。近几年我国的高等教育迅速发展，高等医学教育也随之进入快车道，招生人数大幅增加，教育负荷剧增，而社会对医学人才的培养质量则提出了更高的标准。因此根据新的教育目标制定出新的措施和采取新的教学方法，培养和提高学生的沟通能力，使医学检验技术专业学生掌握与病人、病人家属、医护人员、社区、公众等进行沟通和交流的技能，以适应社会发展的需要，这是医学高等院校的重要的任务。
②是改善医学检验技术专业学生沟通能力缺乏的现状的需要。
③是防范和杜绝医疗纠纷的需要，随着医疗活动制度化、法律化及患者维权意识的增强，患者对医疗水平的要求越来越高，医患矛盾也日趋激烈。这要求检验人员一要恪守职业道德，近年因检验人员态度不好造成的医患纠纷占很大比例，正确与患者交流沟通能消除误解，有利于构建和谐医患关系，减少医疗纠纷。当患者提出要求及问题时，予以耐心合理解释，委婉含蓄，尽量使患者和家属满意。二要合理解释检验结果：当患者对检验结果产生疑问时，切忌以绝对的口吻解释结果，要辨证对待问题，不能随意对患者说“不可能错”、“结果没问题”等话语。遇到问题应首先安慰患者，稳定其情绪，耐心解释。如果确实是检验工作误差，应首先向患者诚恳道歉，必要时免费重新为其检测。患者与医务人员争执只是为得到一个准确结果，不是蓄意闹事，只要检验人员解释合理，大多数患者是可以理解与配合的。有时患者由于就诊时心情急躁或对医疗过程认识不够，一时难以理解，医务人员要换位思考，认真倾听患者讲述，诚恳承认失误。
④是保证检验结果准确的需要，因为影响检验结果的因素是多方面的，有些因素是检验人员不能够克服的，如患者检验前是否服用药物，饮食情况、留取标本是否合理等。这些因素都与患者及医护人员有很大的关系。
2研究目标、内容
研究目标
通过对医学检验技术专业学生沟通能力的培养，充分利用有限的课时及业余时间，使学生掌握与医护人员及患者沟通的技巧，全面提高医学检验技术专业学生的综合素质，为以后的临床实习及工作打下良好的基础，为各级各类医疗卫生机构输送合格的高职高专人才，拓宽毕业生就业渠道。
研究内容
对象：药学系三年制专科医学检验技术专业08级的在校生87人。课程：医学检验技术专业学生沟通能力的培养。时间：自2009年9月7日开始至2010年6月30日，为具体教学研究实施、评价及总结阶段。
3实施方案
教学研究准备阶段
摘 要 本文对大学生医疗保险及满意度影响因素研究的相关概念进行梳理，分析了影响大学生医疗保险满意度的主要因素，并对我国大学生医疗保险方面存在的不足进行探讨和分析，提出政策性建议。
关键词 大学生 医疗保险 满意度 影响因素
2008年10月，_办公厅了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，开始对大学生公费医疗制度进行改革。2009年4月6日，_正式《_中央_关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中明确规定将大学生纳入城镇居民基本医疗保障体系内。大学生作为社会的一支重要群体，他们的身体健康及医疗问题逐渐得到政府及社会的重视。由于新型的大学生医疗保险政策推行不久，国内对于公费大学生医疗保险有诸多的研究，但对于新型的医疗保险政策研究成果较少，主要集中在大学生医疗保险的现状及原因分析，大学生医疗保险的利弊分析，大学生医疗保险的路径选择，大学生医疗保险模式及政策分析，大学生医疗保险的必要性及实施建议。本课题围绕与主题相关的几个方面进行研究动态梳理。
一、大学生医疗保险及满意度的相关概念梳理
（一）大学生
在高等学校读书的学生。包括大专、高职、本科学士、硕士研究生、博士研究生等。大学生是社会的一个特殊群体，是指接受过大学教育的人，作为社会新技术、新思想的前沿群体、国家培养的高级专门人才。
（二）医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。
（三）满意度
满意度是通过评价分值的加权计算，得到测量满意程度（深度）的一种指数概念。满意度是一种心理状态，是指客户的需求被满足后的愉悦感，是客户对产品或服务的事前期望与实际使用产品或服务后所得到实际感受的相对关系。
自1965年Dardoz首次将顾客满意度引入营销学后，满意度理论得到了重视和飞速发展，迄今为止，满意度调查技术发展经历了10代，分别是服务落实度调查、感知质量调查、满意度指数模型调查、满意度＋不满意调查、满意度＋短板改进、满意度＋KANO分析、满意度＋U＆A、满意度+卓越服务、满意度+用户体验、满意度+服务管理。
二、影响大学生医疗保险满意度的主要因素
（一）可支配收入水平
大学生作为一个特殊的群体，可支配收入大部分来自家庭、勤工俭学及奖学金等，不同的收入水平下，学生对同样保险消费支出所获得的满意程度是不同的（李小平、 董建蓉、 唐丽萍，2007）。
（二）医疗服务满意度
仇雨临、张静、徐璨（2009）在对天台县城镇居民基本医疗保险满意度调查研究中认为：医疗服务方面应该包括医生专业水平、医护人员服务态度、病房条件和医疗设备满意度四个指标；杨玉玲、周立业、郑建中（2009）在对太原市2653名大学生医疗保险现状调查时发现：大学生享受卫生服务的机构多是自己所在学校的校医院，但对校医院的满意度明显偏低，只有的学生感到非常满意，比较满意占，满意，而不满意。据调查，绝大多数学生对校医院不满意，原因主要有药品疗效不佳、医生技术较低、医疗质量不好等原因（张青枝，2008）。赵永生、尹阳娜、李雯雯等（2006）对北京市大学生医疗保险现状的调查研究发现：大学生对医疗制度的意见主要集中在“服务态度及服务质量；报销比例、报销范围及手续；校医院转诊、转院程序；及时服务及治疗”四个方面，其中对于服务态度、服务质量和转诊的问题相对比较集中。
（三）医疗保险意愿
医疗保险意愿涵盖了大学生医疗保险制度的主要责任承担者、缴费方式、缴费比例、药品报销范围、实行模式、包括项目以及健康教育。赵永生、尹阳娜、李雯雯等（2006）调查发现：大学生更加偏好具有福利性质的医疗保障模式。另外，％的大学生认为在大学开展健康教育是很有必要的。
（四）报销水平
报销水平方面有起付额、封顶线、报销比例和报销便利度四个指标。起付额越低、封顶线越高，越对参保人有利，即参保人的经济负担越小。
（五）制度关注度
制度关注度方面有制度熟悉度、制度评价、续保意愿、关心项目排序和存在问题五个指标。仇雨临、张静、徐璨等（2009）指出：由于参保群体是大学生，缴费基本在进校初和其他费用一起缴的，并且政府和学校对制度的宣传力度不够，致使大部分学生对医疗保险制度不太了解。但任家华（2009）在对杭州大学生城镇居民医疗保险制度的实施效果中调查指出：对杭州大学生纳入城镇居民基本保险事宜略有了解或知道的学生占92%，只有少数学生不知道情况。76%以上的学生支持纳入基本城镇医疗保险，这表明大学生基本医疗保险制度得到了大部分大学生的支持，也说明了对医疗保险的认知度影响大学生对医疗保险的满意度。
三、关于大学生医疗保险的已有研究成果
目前，我国大学生医疗保险的总体现状：第一，现在大学生医疗保险处于过渡衔接阶段。从2009年_中央决定把大学生医疗保险加入城镇基本医疗保险范围内，大学生医疗从公费医疗向城镇基本医疗过渡，推行过程中出现部分学生有抵触情绪，医院药价上涨，检查化验项目增多，服务态度冷漠，效率低等消极现象；第二，大学生医疗保险政策执行效果并不理想。执行效果并不理想主要表现在大学生参加医疗保险的积极性不高和承保率低。杨玉玲、周立业、郑建中（2009）调查研究指出，目前参保的人数占，的大学生没有医疗保险。我国大学生基数比较大，30%的没有参保大学生人数还是比较客观的，这会对我国人才素质和人口质量带来负面影响；第三，大部分大学生对医疗保险是认同的，但满意度一般。大学生享受卫生服务的机构多是自己所在学校的校医院，在已有调查研究中发现，只有的学生感到非常满意，的学生比较满意，满意占，而不满意占（曹乾、张晓、陈华、王福华、卜亚丽，2008）。
导致大学生医疗保险出现上述现状的主要原因：第一，过渡时期，医疗问题的解决方案还未统一口径，出现一个问题多个医疗措施的状况，各种情况都具有可行性；第二，新的医疗保险政策规定只有在基本医疗保险定点医疗机构才予享受医疗保险，而我国定点医疗机构繁多，没有竞争机制，很容易导致定点医疗机构的垄断问题（桑瑜，2009）；第三，医疗保险的道德风险问题。医疗保险采取自愿参保的形式，存在道德风险问题，也是投保率低的原因。身体素质好的学生不愿意参保，认为没必要参与医疗保险，相反，身体素质差的学生乐于投保，这也给医院造成经济负担，提倡强制大学生参加医疗保险（陈琴、肖俊辉，2006）。
我国高校从1952年实行公费医疗制度开始，理论界就对大学生医疗保险模式问题逐渐关注，并有较多的研究成果，到目前为止，理论界针对大学生医疗保险存在的模式的观点还比较统一，认为大学生医疗保险存在四种模式：现有公费医疗+学生自愿参加的商业保险模式（这种模式是目前大多数高校采用的）、学校主动参与商业保险（+公费医疗）模式（中山大学、北京大学采用此模式）、学生互助医疗保险组织模式（目前国内还没有一所高校采用此模式）、纳入城镇基本医疗保险制度范围（2009年开始实行）（夏侯建兵，2008）。
其他学者，如_（2009）、林一青（2009）、郑卓（2009）、侯立平（2009）、陈晗月（2008）、吴军（2007）等，都从不同的角度对大学生的医疗保障问题进行研究。同时，郑功成给出了5项指标，作为当前大学生社会医疗保险制度各种模式的基本依据：公平性、适应性、有效性、及时性、持续性。
四、大学生医保存在的问题
由于大学生医保制度设计还不完善，运行时间较短，在新政策落实和推行的过程中，仍然存在很多问题。
（一）大学生医疗保险体系缺乏强制性
_《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》确定了大学生参保自愿的原则，［2008］119号文件也规定大学生参加居民医保仍“坚持自愿原则”，桑瑜（2009）认为：“自愿性原则”会引发大学生参保的积极性不高和大学生承保率低两方面问题。陈琴、肖俊辉（2009）认为：大学生参保不能采取自愿的方式，需要强制参加，这是对大学生负责的方式。孙访竹、周志刚（2008）认为：以强制原则要求在校大学生参加城镇居民医疗保险体系有三大好处：一可以增大筹集资金的数额，增强社保基金给付能力；其二可以使得个别的大学生的健康风险在更大范围内的分散，避免短期集中的大额给付；其三可以避免逆向选择。
（二）大学生对城镇居民基本医疗保险认知度低
学校对医疗保险知识的宣传不到位，大学生对城镇医保知识基本不了解，彭美华、朱才华（2010）调查研究表明：对学校是否开展过医疗保险知识宣传的调查显示：的同学回答没有；对城镇居民基本医疗保险认知调查显示：的学生不了解，了解一些的。目前大学生对保险的认知普遍模糊。大学生的风险意识较差，对保险的了解则更少（渝佳玉，2009）。
（三）缺乏相应的法律做保障
我国没有出台针对大学生医疗保险的相关的法律法规，世界各国对学生的健康保险大都有相关法律法规作支撑：德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家，德国政府在1883 年就制定并颁布了疾病保险的相关法律，在费用征缴、费用使用、监督体制等方面均有法律作保障，二战后又对社会医疗保险体制进行调整完善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系（李国柱，2009）。美国的社会医疗保险始于1965 年的《老年医疗保险法》，距今有45年的历史（李丽萍，2005）。张青枝（2008）提倡尽快制定社会保险法。这样能更好的明确政府、高校和大学生在医疗保险方面的权利与义务，规范医疗保险的范围，确定监督措施和法律责任。侯海元（2006）指出：我国的医疗保险制度自建立以来，仅出台了一些浅层的政策性规定，我国的医疗保险机构处于无人监管，无人负责的状态，强调对我国医疗保险制度进行正式的立法。
（四）高校医院服务存在问题且忽视了初级卫生保健
任家华（2009）调查发现：学生对现行校医院服务的满意度不高，不到一半的学生支持校医院转型为社区医院且作为首诊医院。同时，由于筹资水平较低，城居医保基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，这就使得其相对忽视了高校医院的初级卫生保健，而加强初级卫生保健投入是各国普遍采用的做法。美国、德国等国家的实践经验表明，初级卫生保健可以显著改善卫生绩效，并能抑制医疗费用的过快上涨。
（五）统筹经费的持续性问题。任家华（2009）调查指出：城镇居民医保将公办、民办高校学生都将纳入医保范围，且住院与大病报销不封顶，这将带来一系列的问题。投保率越低则风险越大，然而从青岛的实践看，投保率却呈下降趋势。侯海元（2006）指出：我国医疗保险缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。
五、政策建议
（一）提高大学生医疗保险的覆盖率及受益面
德、美、英、新加坡、日本等国家的大学生医疗保险的覆盖率都很高。这些国家大多将所有在册大学生作为医疗保险的参保对象，甚至外国留学生也被覆盖在医疗保险的范围内。学生的参保率比较高，也使得这些国家的医疗保险具有可持续性（李国柱，2009）。陈晗月（2008）指出：大学生医疗社会保险制度应独立于目前的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立由国家劳动和社会保障部门统一管理，但基金独立并封闭运行、省级统筹、属地化管理的新型的社会医疗保险制度。任家华（2009）指出：要把门诊医疗纳入医疗统筹中，因为绝大多数学生小病在门诊治疗，把门诊纳入统筹可以让学生感受到政府惠民的好处，提高学生参保的积极性。
（二）试行大学生社会医疗保险全国统筹
王海荣、周绿林、林枫（2009）认为：新的大学生社会医疗保险制度应由国家医疗保险部门统一负责，试行全国统筹，垂直管理，并论述了实行大学生医疗保险全国统筹的优势、必要性与可行性。实行全国统筹，有利于分散风险，降低医疗成本，提高医疗保险基金的共济能力和保值增值能力，同时有利于促进人力资源的合理流动和大学生就业。
（三）改革高校医疗机构，提高大学生的医疗服务水平
大学生就医一般首选校医院，但许多高校的医院基础设施差，医疗设备陈旧，卫生技术人员配备不足。因此有必要对高校医疗机构进行改革。贺志武（2009）提出：将各类普通高校的医院采用社会后勤化的做法进行整合，引入竞争机制，提高高校医院的效率，降低成本，确保学生的基本医疗保障。姜丽美（2007）提出：对高等院校分布较集中的地区的医疗机构进行整合，使得每一个大学城只有一所高校医院，服务大学城内所有大学的学生，同时也面向社会。如此可减少重复建设、减少高额成本，将余下的资金用于购置医院设备和提高医务人员的业务水平，给大学生提供全面有效的医疗服务。提高校医院的医疗水平与服务质量，使大学生能够享受到价格较为低廉且质量又较好的医疗服务（王方刃、王凯、危煊弘，2008）。
（四）增强大学生的保险意识
由于经济发展水平的限制和保险市场自身的不完善，很多大学生对医疗保险的认知度较低，保险意识十分淡薄。王方刃、王凯、危煊弘（2008）提出：学校可以利用自身的有利条件，为学生举办有关保险方面的知识讲座或讨论，在思想上正确引导学生，加强学生的自我保险意识，提高学生的保险观念，利用保险合理规避风险。
（五）开展健康安全教育
定期开展健康安全教育讲座，给学生分发健康安全手册，让学生在主观上对健康安全有一个清晰的了解和认识，提高学生防病和自我保护能力。
[1]薛新东,刘国恩.城镇居民基本医疗保险的参与意愿及影响因素.西北人口.(1):62-66.
[2]孙全胜,孙涛,张华平等.城镇职工基本医疗保险认知及满意度评价调查研究.中国初级卫生保健.(6):10-12.
[3]仇雨临,张静,徐璨等.城镇居民基本医疗保险满意度研究:以天台县为例.中国卫生政策研究.(2):11-17.
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